Реферат: Стандарты скорой медицинской помощи
— молниеносная форма отека легких;
— обструкция дыхательных путей пеной;
— депрессия дыхания;
— тахиаритмия;
— асистолия;
— ангинозная боль;
— невозможность стабилизировать АД;
— нарастание отека легких при повышении АД.
Примечание
Под минимально возможным уровнем артериального давления следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. в сочетании с клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.
Кортикостероидные гормоны показаны – эффективность допамина при этом выше.
Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.
Для профилактики рецидива отека легких при хронической сердечной недостаточности полезны ингибиторы АПФ.
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК – это сочетание острой сосудистой и острой левожелудочковой сердечной недостаточности.
Диагностика
Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей: систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., пульсовое — ниже 20 мм рт. ст., симптомы ухудшения периферического кровообращения - бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп; уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь — более 2 с); снижение диуреза (ниже 20 мл/ч); нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы).
Дифференциальная диагностика. Следует дифференцировать кардиогенный шок от разрыва миокарда (требует хирургического лечения), ТЭЛА, гиповолемии, напряженного пневмоторакса, артериальной гипотензии без шока.
Неотложная помощь
Неотложную помощь осуществлять по этапам, при неэффективности предыдущего — быстро переходить к следующему.
1. При отсутствии выраженного застоя в легких: уложить с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями (при застое в легких — см. стандарт “Отек легких”);
— оксигенотерапия;
— при ангинозной боли — полноценное обезболивание;
— коррекция частоты сокращения желудочков (при пароксизмальной тахиаритмии с частотой сокращения желудочков более 150 в 1 мин — ЭИТ, при острой брадикардии с частотой сокращения желудочков менее 50 в 1 мин - ЭКС);
— гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно.
2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков высокого ЦВД:
— 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (или декстран) внутривенно капельно за 10 мин под контролем артериального давления, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, аускультативной картины легких и сердца (при повышении артериального давления и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии — повторить введение жидкости по тем же критериям).
3. Дофамин (допамин) 200 мг в 400 мл реополиглюкина (декстран) или 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг×мин) до достижения минимально возможного обеспечивающего перфузию уровня артериального давления;
— нет эффекта — дополнительно норадреналин гидротартрат (норэпинефрин) 2-4 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, повышать скорость инфузии с 4 мкг/мин до достижения минимально возможного обеспечивающего перфузию уровня артериального давления.
4. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:
— невозможность стабилизировать артериальное давление;
— отек легких при повышении артериального давления или внутривенном введении жидкости;
— тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;
— асистолия;
— рецидив ангинозной боли;
— острая почечная недостаточность.
Примечание
Под минимально возможным уровнем артериального давления следует понимать систолическое давление 90 мм рт. ст.и выше в сочетании с клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.
Кортикостероидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны. Назначение кортикостероидных гормонов уместно при гиповолемии или артериальной гипотензии, возникшей вследствие передозировки периферических вазодилататоров (нитроглицерина и др.).
ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ
Диагностика
Острое повышение артериального давления с неврологической симптоматикой: головная боль, “мушки” или пелена перед глазами, парестезии, тошнота, рвота, слабость в конечностях, преходящие гемипарезы, афазия, диплопия.
Дифференциальная диагностика
В первую очередь следует учитывать тяжесть, форму и осложнения криза, выделять кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств (клонидина, нифедипина, b- адреноблокаторов и др.), дифференцировать гипертензивные кризы от нарушения мозгового кровообращения, диэнцефальных кризов, кризов при феохромоцитоме, при тиреотоксикозе. По типам гемодинамики гипертензивные кризы в 92% всех случаев протекают по гиперкинетическому (повышение МО), в 8% по гипо-гиперкинетическому (повышение ПС и МО) варианту. Но и при гипо-гиперкинетическом варианте возникновение кризового состояния обязано приросту МО, а не ПС, которое исходно (до криза) уже повышено.
Неотложная помощь
1. Нейровегетативная форма криза.
— нифедипин по 10 мг под язык внутрь каждые 30 мин., либо клофелин (клонидин) 0,15 мг внутрь, затем по 0,075 мг через 1 ч до эффекта, либо сочетание этих препаратов
при отсутствии эффекта:
— клофелин (клонидин) 0,1 мг внутривенно медленно, либо пентамин (азаметония бромид) до 50 мг внутривенно капельно или струйно дробно, либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, постепенно повышая скорость введения от 0,1 мкг/(кг×мин) до достижения необходимого артериального давления;
— при недостаточном эффекте — фуросемид 40 мг внутривенно.
— при сохраняющемся эмоциональном напряжении дополнительно диазепам 5-10мг внутрь, внутримышечно или внутривенно, либо дроперидол 2,5—5 мг внутривенно медленно.
— при сохраняющейся тахикардии — анаприлин (пропранолол) 20—40 мг под язык или внутрь.
2. Водно-солевая форма криза.
— фуросемид 40—80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык каждые 30 мин до эффекта либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и каптоприл 6,25 мг под язык или внутрь, а затем но 25 мг каждые 30-60 мин до эффекта.
При недостаточном эффекте:
— фуросемид 20—40 мг внутривенно;
При выраженной неврологической симптоматике может быть эффективно внутривенное введение 240 мг эуфиллина (аминофиллина).
3. При судорожной форме криза:
— диазепам 10-20 мг внутривенно медленно до устранения судорог, дополнительно можно назначить магния сульфат 2,5 г внутривенно очень медленно;
— фуросемид 40—80 мг внутривенно медленно.
4. При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензивных средств:
— быстродействующие лекарственные формы соответствующего гипотензивного препарата (клонидин 0,1 мг внутривенно, либо анаприлин (пропранолол) 20-40 мг под язык, либо нифедипин по 10 мг под язык).
5. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких:
— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык и сразу 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, увеличивая скорость с 25 мкг/мин до получения эффекта;
— фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно;
— оксигенотерапия.
6. Гипертензивный криз, осложненный геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием:
— при резко выраженной артериальной гипертензии артериальное давление снижать до уровня, превышающего привычный, при усилении неврологической симптоматики - уменьшить скорость введения.
7. Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:
— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4—0,5 мг под язык и сразу 10 мг внутривенно капельно (п. 5);
— обязательно обезболивание — см. “Стенокардия”;
— при недостаточном эффекте — анаприлин (пропранолол) 20—40 мг под язык.
8. При осложненном течении — мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
9. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения
Легких гипертензивных кризов не бывает. Каждый гипертензивный криз может закончиться любым из перечисленных осложнений и даже смертью:
— нарушение мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический инсульт);
— отек легких (сердечная астма);
— приступ стенокардии;
— инфаркт миокарда;
— аритмии
Примечание
К острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни, относятся:
— судорожная форма гипертензивного криза;
— криз с угрозой развития инфаркта миокарда и стойким болевым синдромом (текущий разрыв миокарда);
— криз, осложненный отеком легких;
— криз, осложненный геморрагическим инсультом;
— криз при феохромоцитоме.
При острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни, артериальное давление снижать в течение 20 — 30 мин до привычного или несколько более высокого уровня, использовать внутривенный капельный путь введения препаратов, гипотензивным эффектом которых легко управлять ( нитроглицерин),.
При артериальной гипертензии без непосредственной угрозы для жизни артериальное давление снижать постепенно (за 1-2 ч) до привычного уровня.
Оказывать неотложную помощь при повторных гипертензивных кризах следует с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38
