Реферат: Стандарты скорой медицинской помощи
Клинические особенности:
— выраженная бледность, часто в сочетании с цианозом лица и шеи;
— набухание вен шеи;
— при аускультации сердечные тоны очень глухие, слабые или не выслушиваются;
— возможна брадикардия, аритмия или наблюдается симптоматика одностороннего гемо-, пневмоторакса.
Неотложная помощь:
— срочный венозный доступ; предпочтительно — катетеризация одной или двух периферических вен, либо центральной вены;
— коллоидные, кристаллоидные растворы в/венно (см. о. кровопотеря)
— инфузия раствора дофамина (допамина) (200 мг в 400 мл 0,85% раствора натрия хлорида);
— скорость инфузии, кратность введения адреностимуляторов — по клиническому эффекту; достаточный клинический эффект — появление пульса в локтевом сгибе, систолическое АД — 60—70 мм рт. ст. (повышение АД выше 80 мм рт. ст.— недопустимо);
— немедленное начало транспортировки в стационар; дальнейшие лечебные мероприятия только по ходу транспортировки; оповещение стационара;
— при неэффективности — пункция и дренирование перикарда широкой иглой или катетером, при массивном поступлении крови — реинфузия.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
Открытые повреждения живота
Травмогенез
Ранение холодным оружием, реже — огнестрельные раны.
Диагностика
Проникающее ранение живота не вызывает сомнений при эвентрации и истечении желчи или кишечного отделяемого. Развиваются симптомы раздражения брюшины; при этом с появлением значительного количества газа в брюшной полости может выявляться симптом исчезновения (при перкуссии) печеночной тупости.
При ранении паренхиматозных органов и сосудов брюшной полости ведущими в клинической картине являются общие признаки внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов и слизистых, артериальная гипотензия, холодный пот, поверхностное дыхание, тахикардия). При выраженном гемоперитонеуме (более 500 мл) можно наблюдать притупление в отлогих местах живота.
На догоспитальном этапе любая колото-резаная рана живота должна трактоваться как проникающая. Раны, локализованные в верхней трети бедра, в области ягодицы, в поясничной области также могут проникать в брюшную полость.
При эвентрации выпавшие петли кишечника или другие органы на догоспитальном этапе в брюшную полость обратно не вправляются. В случаях их обильного загрязнения они могут быть несколько раз смыты теплым антисептическим раствором и фиксированы с помощью влажной повязки, пропитанной антисептиком.
Неотложная помощь:
— стерильная повязка на рану;
— противошоковая инфузионная терапия;
— обезболивание 50% раствором анальгина (метамизола натрия)— 2 мл в вену (в мышцу), другие ненаркотические анальгетики;
— транспортировка – лежа на носилках;
— госпитализация в хирургическое отделение.
Закрытая травма живота
Травмогенез
Автодорожная травма, удары по животу. Алкогольное опьянение маскирует симптоматику.
Диагностика
Выделяют две группы пострадавших:
1-я - с клинической картиной острой кровопотери;
2-я - с симптоматикой перитонита при нарастающих признаках эндогенной интоксикации.
Общие признаки острого внутрибрюшинного кровотечения:
— жалобы на общую слабость, головокружение;
— боли в животе малоинтенсивны;
— бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
— мраморность конечностей свидетельствует о тяжелой кровопотере;
— нарастает тахикардия; снижение АД (контроль индекса Альговера в динамике).
Местные признаки выявляют при осмотре, перкуссии и пальпации всей брюшной стенки. Поверхностные ссадины и гематомы необходимо мысленно проецировать на орган брюшной полости, расположенный в этой области, имея в виду его возможное повреждении.
Местная симптоматика со стороны живота выражена не так ярко, как при повреждении полого органа. Имеется умеренная локализованная боль и болезненность, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, напряжение мышц, как правило, не выражено, иногда наблюдается притупление в отлогих отделах живота.
При подозрении на повреждение печени или селезенки пострадавший обязательно должен быть госпитализирован в стационар даже при отсутствии клиники кровопотери, т. к. при нарастании подкапсульной гематомы паренхиматозного органа может наступить двухэтапный разрыв.
При повреждениях полого органа (кишка, желудок, мочевой пузырь) в клинической картине преобладают признаки перитонита и нарастающей эндогенной интоксикации:
— резко выраженные боли в животе;
— тахикардия при стабильной гемодинамике;
— сухой язык;
— может быть рвота.
Местно - отсутствие экскурсий брюшной стенки при дыхании (переход брюшного типа дыхания у мужчин в грудной тип, характерный для женщин). В первые часы травмы пострадавший локализует зону наибольшей боли и болезненности. При пальпации определяется тотальная или частичная ригидность — пассивное напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, локализованная болезненность при поколачивании передней, боковых или задней брюшной стенки. При значительном скоплении газа в брюшной полости выявляется симптом отсутствия печеночной тупости.
При повреждении забрюшинной части двенадцатиперстной кишки может определяться подкожная крепитация в правой поясничной области за счет подкожной эмфиземы.
Для повреждения мочевого пузыря характерно, что на фоне яркой клиники разлитого перитонита с отчетливым симптомом Щеткина— Блюмберга, с притуплением в отлогих частях живота, больной не может самостоятельно помочиться. При катетеризации мочевого пузыря (при этом он не пальпируется) выделяется необычно большое количество измененной мочи (более 1 л) — симптом Зельдовича.
Неотложная помощь
См. раздел “Острая кровопотеря”
Местно — лед на живот.
Экстренная доставка пострадавшего в хирургический стационар.
Раны конечностей
Травмогенез
Огнестрельные ранения и раны нанесенные холодным оружием (нож, лезвие, топор и т. д.).
Диагностика
При открытых повреждениях конечностей рана может быть осложнена повреждением крупного магистрального сосуда, нерва или сочетаться с повреждением суставов, сухожилий с открытыми переломами костей.
При ранениях магистральных сосудов может наступить обильное наружное кровотечение. В тех случаях, когда за счет сдавления узкого раневого канала кровотечение не выражено, на первый план выступают явления острой непроходимости поврежденных артериальных магистралей. Резкая ишемия значительно усиливает и без того выраженный при ранениях болевой синдром, и, кроме того, способствует развитию инфекции, особенно при обширных раневых дефектах, сопровождающихся размозжением и ушибом тканей.
Неотложная помощь:
— обезболивание;
— остановка кровотечения (пальцевое прижатие, наложение жгута, закрутки, максимальное сгибание конечности, наложение кровоостанавливающего инструмента на торчащий сосуд, поднимание конечности при венозном кровотечении, тампонирование раны, давящая повязка);
— жгут, наложенный на мягкую прокладку проксимальнее раны, не должен находиться на конечности более одного часа; уже через 20-30 мин давление жгута может быть ослаблено и, если повязка после этого не начала промокать кровью, то он может быть оставлен лишь провизорно на случай возобновления кровотечения;
— иммобилизация конечности;
— госпитализация в хирургическое отделение.
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Острый аппендицит
Диагностика
Клиническая картина разнообразна и зависит от формы заболевания, локализации червеобразного отростка, пола и возраста больного.
Выделяют неосложненные (катаральный, флегмонозный, гангренозный аппендицит) и осложненные формы (перфоративный аппендицит с местным или распространенным перитонитом, аппендикулярный инфильтрат, пилефлебит).
Наиболее характерное начало заболевания — возникновение умеренной по интенсивности боли в эпигастральной области, спускающейся через 3—4 ч в правую подвздошную область, где она и локализуется, оставаясь постоянной. Боли могут начинаться по всему животу, сопровождаться тошнотой, изредка однократной рвотой, с последующей локализацией в правой подвздошной области или в области пупка, но могут начаться и оставаться постоянно в правой подвздошной области без иррадиации. Общие признаки интоксикации, невыраженные в начале заболевания, с развитием воспалительного процесса в червеобразном отростке и перитонита становятся явными (гипертермия, учащение рвоты, тахикардия, сухой язык, малое количество мочи).
При исследовании живота наиболее характерно сочетание локальной боли и болезненности в правой подвздошной области, напряжение мышц. Положительные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Бартомье—Михельсона, Образцова. Яркость симптома Щеткина—Блюмберга может быть различной выраженности в зависимости от близости расположения червеобразного отростка к париетальной брюшине. Нужно помнить о возможной атипичности его локализации в полости малого таза (ретроцекально, ретроперитонеально, в правом подпеченочном пространстве).
Дифференциальная диагностика
Острый аппендицит следует дифференцировать от острого гастрита и гастроэнтерита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, от острого холецистита и острого панкреатита, а также острой кишечной непроходимости. Дифференциальный диагноз должен проводиться от заболеваний женской половой сферы (внематочная беременность, апоплексия яичника, острый аднексит), от почечной колики, гнойного пиелита, паранефрита, острого мезаденита, брюшного тифа и дизентерии, а также от правосторонней нижнедолевой плевропневмонии и правостороннего плеврита, инфаркта миокарда.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38
