Невротичні розлади у хворих серцево-судинної системи

p align="left">Реваскуляризація міокарда в хворих ІХС залишається одним з найважливіших методів лікування, але, як показує практика, створює масу додаткових проблем.

Виразність психічної патології перед операцією й ефективність її корекції відносяться до важливих факторів, що визначають прогноз післяопераційного перебігу захворювання. Психічна патологія в передопераційному періоді - це незалежний предиктор несприятливого клінічного прогнозу післяопераційного перебігу, підвищення ризику смерті після кардіохірургічного втручання (у 4-6 разів); збільшення обсягу і тривалості надання допомоги в кардіологічному стаціонарі; збільшення суб'єктивної ваги кардіалгій, порушень серцевого ритму, когнітивного дефіциту.

Порушення в психічній сфері в передопераційному періоді можуть бути об'єднані в дві групи розладів:

* невротичні реакції;

* соматогенні депресії.

Невротичні реакції зв'язані із ситуаційними і нозогенними факторами. На кардіологічного хворого найбільше негативно впливають фактори чекання майбутньої операції (невідомість її тривалості, перебіг і т.п.) і навколишнього оточення (умови перебування в лікарні, результати лікування інших пацієнтів у палаті і відділенні). При цьому в міру збільшення тривалості періоду чекання чітко прослідковується тривожна симптоматика. З нозогенних факторів передопераційної тривоги в першу чергу виділяють вагу стенокардії, на симптоматичному рівні цей показник реалізується актуалізацією побоювань, пов'язаних з вагою болючого синдрому (ангінозний біль) і фізичною неспроможністю (переносимість навантажень). Відповідно до психопатологічних особливостей виділяють два клінічних варіанти передопераційних невротичних реакцій:

* по типу неврозу чекання - невротична реакція розвивається внаслідок чекання невдачі від ситуації, що містить загрозу хворому ззовні;

* по типу "байдужості".

У клінічній картині невротичних реакцій, що протікають по типу неврозу, на перший план виступають спрямовані в майбутнє тривожні побоювання - страх несприятливого або летального результату операції, побоювання безпорадності, неконтрольованої і/або асоціальної поведінки під час і після наркозу, недієздатності і професійній непридатності в наступному. Пацієнт вираженно фіксує свою увагу на стані серцево-судинної системи (частоті і регулярності серцевого ритму, показниках АТ), що супроводжується кардіоневротичними розладами. При цьому симптоми кардіоневрозу сприяють розширенню клінічних проявів серцевої патології, збільшують ознаки актуальних соматичних порушень (кардіалгії, посилене серцебиття, зміна частоти і ритму серцевих скорочень, збільшення амплітуди коливань АД й ін.).

Суть невротичних реакцій, що розвиваються по типу "байдужості", полягає в прагненні усунути відчуття внутрішнього дискомфорту (болісні міркування і страхи, пов'язані з усвідомленням прийдешньої небезпеки), що супроводжується гіпертрофованими формами істеричної поведінки. На перший план виступають бравада, перебільшена байдужність, зверхоптимізм в оцінці результату майбутньої операції і власних перспектив. У коло демонстративної поведінки іноді включається паління, зловживання алкоголем, ігнорування лікарських призначень і палатного режиму.

Іноді спостерігаються розлади, що представляють собою втілення уявлюваного в сферу реальності, тобто прийняття бажаного за дійсне. Може сформуватися прихильність до хірурга, що оперує. Подібні комплекси реалізуються надмірним перебільшенням ролі і можливостей лікаря в динаміці самопочуття і перспектив. У категоричній формі виражається вимога в курації "найкращим", "унікальним" кардіохірургом. Часто пацієнти повідомляють про особу "емоційного" зв'язку з лікуючим лікарем, указуючи на значне поліпшення соматического стану при спілкуванні з ним або навіть негайно після його появи в палаті (ознаки магічного мислення).

Говорячи про соматогенні депресії, слід зазначити значення вікового фактора: вони спостерігаються частіше в пацієнтів більш старшого віку, у середньому в 65,4 роки, ніж у хворих з невротичними реакціями (у середньому 52,1 року). При аналізі патогенезу передопераційних депресій необхідно враховувати судинну патологію, у тому числі несприятливий перебіг ІХС (тривалість захворювання, повторні інфаркти міокарда в анамнезі, ІV функціональний клас стенокардії, виражені прояви СН), а також супутні соматичні захворювання.

У післяопераційному періоді АКШ депресивний розлад розвивається в 13-64% випадків, причому приблизно в половині з них психічні розлади прогресують протягом 6-12 місяців після операції. Незважаючи на об'єктивне поліпшення клінічного стану в більшості хворих після АКШ, якість життя і показники працездатності погіршуються. Зокрема , за даними деяких авторів, значне поліпшення соматичного стану після АКШ відзначається в середньому в 82-83% хворих, тоді як до професійної діяльності без зниження передопераційного рівня кваліфікації і працездатності повертаються ледве більш половини.

У випадку успішного хірургічного лікування несприятливий клінічний результат АКШ (поновлення і прогресування стенокардії, серцевої недостатності, реінфаркти й ін.) прийнято зв'язувати з афективною (депресивною) патологією, зниження здатності до соціальної адаптації - з розладами особистості.

У дослідженні М.А. Самушія і співавт. у 70% пацієнтів виявлене зниження працездатності, у 30% випадків - аж до відмови від продовження професійної діяльності при відсутності показань до продовження встановленого раніше в зв'язку з ІХС групи інвалідності. У числі психічних розладів, що виявляються в пацієнтів з незадовільними показниками соціальної адаптації, відзначають такі прояви динаміки розладу особистості:

* іпохондричний розвиток;

* розвиток по типі "другого життя";

* реакції по типі "заперечення хвороби".

Патохарактерологічний іпохондричний розлад особистості

У пацієнтів з цим типом динаміки розладу особистості ІХС характеризується повільним перебігом (у середньому протягом семи років до АКШ) з поступовим наростанням ваги і частоти приступів стенокардії і пов'язаних з ними обмежень. Прояву ІХС (ІМ, стенокардія напруги високих функціональних класів) супроводжуються транзиторними іпохондричними реакціями субклінічного рівня. Картина іпохондричного розвитку визначається явищами кардіоневрозу: відзначається схильність до перебільшення небезпеки суб'єктивно тяжких ознак соматичного страждання. Незважаючи на стабільність показників кардіологічного статусу, будь-які зміни самопочуття пацієнти перебільшують, тому вони супроводжуються актуалізацією тривожних побоювань (кардіофобія і танатофобія).

Поряд з пунктуальним дотриманням лікарських рекомендацій у пацієнтів з'являється тенденція до розміреного способу життя: режим з різким обмеженням професійних і побутових навантажень (відмова від активної діяльності аж до оформлення групи інвалідності або виходу на пенсію), а спроби лікарів довести доцільність і безпеку розширення навантажень викликають негативні реакції в хворих.

Патохарактерологічний розвиток по типу "другого життя". У цих випадках спостерігається інша динаміка кардіальной патології: у перші роки (у середньому протягом шести років від початку ІХС) хвороба протікає на субклінічному рівні, не супроводжується наростанням важкості стану, не приводить до обмеження активності і, як правило, ігнорується пацієнтами. За кілька місяців до АКШ у хворих різко ускладнюється функціональний клас стенокардії і/або розвивається ІМ. Таке раптове погіршення соматичного стану, а також інформація про необхідність хірургічного лікування супроводжуються тревожно-фобічними реакціями з панічним страхом летального результату, вимогами гарантій успішної операції аж до тривожної ажитації і тотальної інсомнії напередодні АКШ. Розвивається стрес-індукована ішемія.

Реакції по типу "заперечення хвороби". Реакції цього типу виявляються в пацієнтів зі сприятливими показниками соціально-трудової адаптації (робота без зниження кваліфікації/кількості робочих годин і навіть кар'єрний ріст). Хворі не фіксують свої тілесні відчуття і самопочуття, результати проведеної операції розцінюють як "блискучі", які призвели до повного видужання.

Редукція психопатологічних порушень і відновлення нормального рівня свідомості відбуваються паралельно з поліпшенням соматичного статусу. Після завершення психозу, як правило, відзначається повна амнезія, що поширюється як на реальні події, так і на психопатологічні порушення в період делірії. Після виходу з гострого симптоматичного психозу спостерігаються явища астенії. Підвищена стомлюваність, нездатність до тривалої напруги, швидка виснаженість при фізичних і розумових навантаженнях сполучаться з дратівливістю, примхливістю, слізливістю, уразливістю. Настрій украй нестійкий, зі схильністю до пригніченості, становлення ремісії після делірії в пацієнтів літнього віку часто більш тривале, а редукція симптомів може бути неповною.

Проблема післяопераційних ендогеноморфних психозів - атипові посткардіотомічні делірії, що протікають із психопатологічною симптоматикою ендогенно-процесуального кола, - розроблена недостатньо.

Можна виділити як мінімум два типи ендогеноморфних психозів, що зустрічаються в післяопераційному періоді АКШ: транзиторні ендогеноморфні психози і соматогенно провоковані приступи періодичної шизофренії. Обидва стани вимагають кваліфікованої психіатричної допомоги. Задача кардіолога вчасно діагностувати їх розвиток.

Афективні розлади в ряді психічної патології, що спостерігається після АКШ, займають значне місце. За даними більшості авторів, на долю депресій приходиться до 30-60% післяопераційних психічних розладів, нерідко виявляється їхня тенденція до затяжного (більш року) перебігу. У цілому, післяопераційні депресії в зіставленні з передопераційними відрізняються значною питомою вагою астенічних проявів при порівняльній редукованості тривожних розладів. Серед демографічних і соматогенних факторів ризику післяопераційних депресій розглядають літній вік, інтраопераційну гіпотонію, перед- і післяопераційний болючий синдром, депривацію сну, екстракорпоральний кровообіг, загальну вагу соматического стану після АКШ (у першу чергу - виразність ниркової, печіночної, легеневої недостатності і порушень функцій головного мозку внаслідок значної гіпоксії).

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17