Реферат: История Болезни (пропедевтика детских болезней)
Общий анализ крови от 12.03.2001г. возр.норма.
Эритроциты 4,11x1012 /л 4,89x1012 /л
Гемоглобин (Hb) 133 г/л 136 г/л
Тромбоциты 287x109 /л 160-320х109 /л
Лейкоциты 3,9x109 /л 10,2x109 /л
палочкоядерные 12% 1-6 %
сегментоядерные 15% 40-45 %
эозинофилы 1% 0-1 %
базофилы 0% 0-1%
лимфоциты 69% 40-45%
моноциты 3% 3-9%
Скорость оседания эритроцитов 6 мм/ч до 8 мм/ч
Гематокрит (Ht) 34% 30-45 %
II. Биохимический анализ крови от 12.03.2001г
Щ.фосфатаза 429 ед/л. 70-612 ед/л
ALaT 19 ед/л 6-40 ед/л
ASaT 40 ед/л 6-45 ед/л
Билирубин общий 10,1 ммоль/л 1,5-17,1
Билирубин прямой 2,1 мкмоль/л 0-4,5
Об.белок 67 г/л 54-87 г/л
Глюкоза 4,6 ммоль/л 3,88-5,55
Креатинин 59 мкмоль/л 44-90
Холестерин 4,3 ммоль/л 3,1-6,5
Мочевина 3,9 ммоль/л 1,5-8,3
b-липопротеиды 39 ед. 35-55
K+ 4,82 ммоль/л 3,6-6,3
Na+ 143 ммоль/л 140-160
Ca2+ 1,03 ммоль/л 1,0-1,3
Заключение: в анализах крови наблюдается нейтрофилёз, затем лимфоцитоз. Остальные показатели без изменений.
III. Общий анализ мочи от 07.03.2001г.
Цвет светло-желтый
Относительная плотность 1,015 (1008-1026)
Реакция (pH) кислая
Белок нет
Эпителий плоский един. в п.з.
Лейкоциты 14-16 в п.з.
Эритроциты 12-14 в п.з.(измен)
Слизь много
Общий анализ мочи от 30.03.2001г.
Цвет светло-желтый
Относительная плотность 1,018 (1008-1026)
Реакция (pH) слабощелочная
Белок нет
Глюкоза нет
Эпителий плоский в умерен кол-ве
Лейкоциты 6-8 в п.з.
Эритроциты 2-3 в п.з.
Слизь немного
IV. Биохимический анализ мочи от 16.03.2001г.
Оксалаты 3,78 мг/сут (14,5)
Мочевая кислота 1,01 млм/сут (0,5-2,0)
Са 0,00 мг/сут (60-160)
Р 0,00 г/сут (0,8)
Заключение: в анализах мочи патологии не выявлено.
V. Анализ кала от 28.03.2001г.
Форма оформленный
Цвет светло-коричневый
Реакция на скрытую кровь отрицательная
Мышечные волокна немного
Анализ кала на яйца глист от 30.03.2001г
Яйца глист не обнаружены.
ЭКГ от 12.03.2001г.
Синусовый ритм, ЧСС=100 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца.
Консультация ЛОР:
От 19.03.2001г.
Слизистая носа, ротоглотки умеренно гиперемирована, влажная. В носовых ходах скудная слизь. Уши: б/л светлые.
Заключение: острый ринит.
От 26.03.2001г.
Слизистая носа, ротоглотки умеренно гиперемирована, влажная. В носовых ходах умеренная, зеленая слизь.
Небные миндалины не увеличены, чистые.
Уши: AS – N, AD – б/л розовая.
Заключение: правый острый средний отит катаральный при ОРВИ.
От 30.03.2001г.
Уши: проходы чистые, свободные, б/л светлые. В носовых ходах умеренная, зеленая слизь.
Небные миндалины не увеличены, без патологического содержимого.
Заключение: правый острый средний катаральный отит, острый ринит.
Консультация невролога:
Жалобы на возбудимость, отказ от «горшка», при плаче не удерживает мочу. В неонатальном периоде перенесла субарахноидальное кровоизлияние. Лечилась по поводу геми-синдрома.
Ребенок маленького роста, девиация языка влево, сглажена левая носогубная складка.
Заключение: резидуально-органические знаки поражения ЦНС, астезо-невротический синдром.
XIII. Общее заключение истории болезни (предположительный диагноз поражения).
1) Оценка и обоснование степени тяжести состояния больного на момент курации.
Состояние ребенка на момент курации – средней тяжести, т.к. синдром токсикоза выражен слабо (больная подвижна, активна, сонливости, вялости, нарушений сознания и сна нет); выражены симптомы поражения:
- дыхательной системы : острый ринит (заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения в носовых ходах), правосторонний острый катаральный отит, признаков дыхательной недостаточности не выявлено (ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту).
- пищеварительной системы: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли в эпигастрии, диспепсические явления)
2) Заключение по физическому развитию ребенка.
- физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, дисгармоничное (недостаток массы на данный рост), непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)).
- Развитие вторичных половых признаков:
Ma0, Р0, Ax0, Me0; баллы – 0,0.
Процесс полового созревания ещё не начался, вторичные половые признаки не выражены.
- Биологический возраст соответствует календарному (зубная формула и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту).
3) Характер основного заболевания.
Хронического течения, приобретённого генеза, наследственная предрасположенность.
4) Основная система поражения – желудочно-кишечный тракт.
Диагноз поставлен на основании:
- Жалоб: боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула (запоры, сменяющиеся поносами).
- Анамнеза заболевания и жизни: наследственная предрасположенность, нарушение режима питания, отягощённый акушерский анамнез (беременность с осложнениями, ранний перевод на искусственное вскармливание).
- Лабораторных и инструментальных данных:
На ЭГДС от 14.03.2001г.: антрулогастрит, бульбит.
5) Другие системы органов:
- Печень и желчный пузырь – синдром холестаза на основании УЗИ брюшной полости от 13.03.2001
- Дыхательная система - острый ринит (затруднение носового дыхания, умеренная, слизисто-гнойная слизь в носовых ходах).
- Орган слуха – правосторонний острый катаральный отит. Диагноз поставлен на основании осмотра ЛОРа 30.03.2001г.
- ОРВИ – на основании клинического анализа крови (нейтрофилёз, лимфоцитоз, СОЭ на верхней границе нормы), отмечаются выраженные воспалительные реакции (ринит, отит).
- Костная система – кариес, на основании осмотра и анамнеза жизни (перенесла рахит).
