Реферат: История Болезни (пропедевтика детских болезней)
- Синдром токсикоза выражен слабо (больная подвижна, активна, сонливости и вялости нет, нарушений сознания и сна не отмечалось).
- Дыхательная система – выражены синдромы поражения: острый ринит (заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения в носовых ходах), признаков дыхательной недостаточности не выявлено, ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту.
- Пищеварительная система – выражены синдромы поражения: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли, локализующиеся в пилородуоденальной зоне, диспепсические явления).
На основании этого степень тяжести состояния ребенка – средней тяжести.
II. Оценка и заключение по физическому развитию.
Ребенку на момент курации 4 года, 4 месяца, 6 дней.
Возрастная группа – 4 года.
1 возрастной интервал – 6 месяцев.
1) Формулы.
| Показатели | Фактич. | Расчет | Норма | Разница | Воз.инт. | Оценка |
| Рост, см | 90,5 | 130 - (4х7) | 102 | -11,5 | -3,2 | Оч.низ. |
| Вес, кг | 12,7 | 19 – (1х2) | 17 | -4,7 | -4,8 | Оч.низ. |
| Окр. груди, см | 50 | 63 - (6х1,5) | 54 | -4 | -5,4 | Оч.низ. |
| Окр.головы, см | 48 | 50 - (1х1) | 49 | -1 | -2 | Ниже ср. |
- Индекс Тура: окр. груди – окр. головы = 50 – 48 = 2; (1n – 2n = 4 – 8 см, где n – возраст в годах).
- hголовы / hтела = 17 / 90,5 ~ 1 / 5,5; (1 / 6 для 4 лет.)
Заключение по формулам: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, негармоничное, недостаток массы на данный рост, непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)).
2) Центильная оценка.
| Показатели | Фактич. | Центиль | Коридор | Трактовка |
| Рост, см | 90,5 | 0-3 | 1 | «оч. низкие величины» |
| Вес, кг | 12,7 | 0-3 | 1 | «оч. низкие величины» |
| Окр. груди, см | 50 | 3-10 | 2 | «низкие величины» |
| Окр.головы, см | 48 | 3-10 | 2 | «низкие величины» |
Заключение по центилиям: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, гармоничное (рост и вес находятся в одинаковых коридорах), пропорциональное (окружность груди и окружность головы находятся в одинаковых коридорах).
3) Соматотип.
Коридор (рост) + коридор (вес) + коридор (окр. груди) = 1+1+2 = 4, следовательно, микросоматотип (3 – 10).
Заключение: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, негармоничное, недостаток массы на данный рост, непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)).
III. Оценка биологического возраста и соответствие его календарному.
· По физическому развитию: -3,2 возрастных интервала, следовательно, соответствует 2,5 годам.
· По вторичным половым признакам: Ma0, Р0, Ax0, Me0; баллы – 0,0.
Процесс полового созревания ещё не начался, вторичные половые признаки не выражены.
· Зубная формула: кол-во 20, молочные;
| 2012 | 2102 |
| 2012 | 2102 |
Соответствует 4 годам.
· Патологий со стороны психического развития не выявлено. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.
Заключение: биологический возраст соответствует календарному (зубная формула и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту), с резким отставанием в физическом развитии.
IV. Оценка нервно-психического развития и соответствие календарному возрасту.
Сознание ясное.
Физическая, двигательная активность без изменений.
Сон спокойный, нормальной длительности (9-10 часов), переходы от бодрствования ко сну не более 30 минут.
Чувствительность кожи, зрение, слух, вкус, обоняние и функции вестибулярного аппарата без нарушений.
В детском коллективе общительна, имеет много друзей, дружит преимущественно с мальчиками, шаловлива (воспитатели жалуются на шумное поведение).
Любит рисовать, умеет считать до 10-ти и обратно, рассказала стихотворение из двух четверостиший.
Заключение: нервно-психическое развитие соответствует календарному возрасту.
V. Кожа. Подкожная клетчатка. Ногти. Волосы.
· Анамнез.
Жалоб нет. Контактов с инфекционными больными не было.
· Осмотр.
1) Кожа.
Цвет бледно-розовый.
Кожа чистая.
Следов расчесов нет.
Отмечается слабо выраженная венозная сеть на животе.
Кожные складки (за ушами, на шее, в подмышечных впадинах, паховой области, на бёдрах, под и между ягодицами, в межпальцевых промежутках) не гиперемированны, мацерации нет.
Симптом печёночных ладоней отрицательный.
Экхимозы на левом и правом коленях (~0,5х0,5 см), различной давности, единичные, посттравматические.
Сыпь отсутствует.
2) Видимые слизистые.
Внутренние поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба, десны, коньюктивы: цвет розовый, влажность умеренная, высыпания отсутствуют.
Зев: бледно-розовый, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба.
Склеры: цвет обычный (белый), сосудистая сеть умеренно выражена, субиктеричность не отмечается.
3) Придатки кожи (волосы, ногти).
Волосы светло-русой окраски, нормального типа.
Ногти: форма округлая, цвет розовый, ломкость и симптом «полированных» ногтей отсутствуют.
4) Подкожно-жировая клетчатка.
Подкожно-жировой слой слабо выражен.
Распределен равномерно.
Отеки на лице, нижних конечностях, в области крестца отсутствуют.
· Пальпация.
1) Кожа.
Кожа эластичная.
Толщина кожи: на тыльной поверхности кисти – 1 мм;
в локтевом сгибе – 1 мм;
на передней поверхности грудной клетки
над ребрами – 2 мм.
Влажность на симметричных участках тела: груди, туловище, в подмышечных впадинах, паховых областях, на ладонях, подошвах умеренная.
Температура на симметричных участках тела: груди, туловище, конечностях симметрична, не увеличена.
Болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи сохранена, симметрична.
Ломкость сосудов отсутствует. Симптом «щипка» отрицательный.
Дермографизм красный, появляется через 1 мин, исчезает через 3 мин, характер локализованный.
2) Подкожно-жировая клетчатка.
Толщина кожных складок: над бицепсом – 5 мм;
над трицепсом – 5 мм;
под лопаткой – 3 мм;
над подвздошной костью – 10 мм.
Сумма толщины 4-х кожных складок равна 23 мм (соответствует 2 коридору центильной оценки).
Консистенция не плотная, не отечная.
