Реферат: История Болезни (пропедевтика детских болезней)
· Аускультация.
Основные дыхательные шумы.
На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.
В местах обязательного выслушивания - подмышечные области, паравертебральные пространства, между позвоночником и лопаткой (область корня легкого), подлопаточные области и область сердца – выслушивается везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы.
Хрипов, крепитаций, шума трения плевры, плевроперикардиального шума не выслушиваются.
Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки.
Соотношение вдоха и выдоха: выдох не слышен.
Заключение: при исследовании дыхательной системы были выявлены следующие синдромы поражения: острый ринит (затруднение носового дыхания, умеренная, слизисто-гнойная слизь в носовых ходах), признаков дыхательной недостаточности не выявлено, ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту.
VIII. Сердечно-сосудистая система.
· Анамнез.
Жалоб нет. Слабость, утомляемость при физической нагрузке, одышка отсутствуют. Болей в области сердца нет.
· Осмотр.
Окраска кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовая.
Диспропорции развития верхней и нижней половин тела нет.
Отеки (на стопах и голенях), асцит визуально не определяются.
ЧД = 26 в мин, ритм правильный, одышки нет.
Форма пальцев и ногтей не изменена, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» отсутствует.
Осмотр сосудов шеи: вены шеи не расширены, не набухшие; положительного венного пульса, симптома «пляски каротид» нет.
Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет. Видимой пульсации (верхушечного, сердечного толчка, эпигастральной пульсации и пульсации в яремной ямке) нет.
· Пальпация.
Верхушечный толчок пальпируется в 4 межреберье по левой среднеключичной линии; средней силы, локализованный, S ~ 1 см2.
Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация на основании сердца, аорты в яремной ямке и дрожания в области сердца не определяется.
Зон пальпаторной болезненности и гиперестезии нет.
Исследование периферических артерий
Пульс на височных, сонных, плечевых, лучевых, подколенных артерий, а также артерий тыла стопы симметричный, синхронный.
Эластичность артерий не изменена, артерии не извиты, артериальные стенки гладкие.
При аускультации артерий патологических изменений не обнаружено.
Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, синхронный, ритмичный хорошего наполнения, твердый. ЧПП = ЧСС = 100 в минуту.
Дефицита пульса не наблюдается (N = 105 в мин)
Артериальное давление: 100/60 мм рт.ст. на правой плечевой артерии;
98/60 мм рт.ст. на левой плечевой артерии.
Расчетное арт. давления для 4-х лет: 93/64 мм рт.ст.
Max арт. давления для 4-х лет: 108/78 мм рт.ст.
Min арт. давления для 4-х лет: 78/48 мм рт.ст.
Исследование вен
Пульсации и набухания наружных и внутренних яремных вен нет.
Расширений вен грудной клетки, брюшной стенки нет. Уплотнений и болезненности по ходу нет.
· Перкуссия.
Относительная тупость сердца
Границы относительной тупости сердца:
o правый край: на 0,5 см кнутри от правой парастернальной линии;
o левый наружный край: на 1 см кнаружи от левой сосковой линии;
o верхний край: на уровне II м/р по левой парастернальной линии.
Поперечник относительной тупости сердца: 9 см (N = 8-12 см)
Заключение: границы относительной тупости сердца соответствуют норме.
Абсолютная тупость сердца
Границы абсолютной тупости сердца:
o правый внутренний край: левый край грудины;
o левый наружный край: на 1,5 см кнаружи от левой парастернальной линии;
o верхний край: на уровне III м/р по левой парастернальной линии.
Поперечник абсолютной тупости сердца: 3,5 см (N = 3 - 4 см)
Ширина сосудистого пучка равна 3 см на уровне II межреберья.
Заключение: границы абсолютной тупости сердца соответствуют норме.
· Аускультация.
ЧСС 100 в минуту. Ритм правильный.
В I точке аускультации (верхушка сердца – митральный клапан) - I тон преобладает над II тоном, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, шумов нет.
Во II точке аускультации (II межреберье справа от грудины – аортальный клапан) – II тон преобладает над I тоном, шумов нет.
В III точке аускультации (II межреберье слева от грудины – клапан легочной артерии) – акцент II тона, шумов нет.
В IV точке аускультации (у основания мечевидного отростка – трехстворчатый клапан) – I тон преобладает над II тоном, шумов нет.
В V точке аускультации (точка Боткина-Эрба, располагается в IV межреберье на левом крае грудины – дополнительное выслушивание аортального клапана) - I тон преобладает над II тоном, шумов нет.
Дополнительных тонов, ритма галопа, расщепления I и II тона нет.
Шума трения перикарда нет.
Заключение: при исследовании сердечно-сосудистой системы патологии не обнаружено; признаков сердечной и сосудистой недостаточности не выявлено, одышки, цианоза нет; ЧПП/ЧД, ЧПП, АД соответствует возрастной норме, изменения границ сердца и нарушений аускультативной картины сердца не выявлено.
IX. Пищеварительная система.
Желудочно-кишечный тракт.
· Анамнез.
Жалобы на боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжку, приступы тошноты после еды.
Аппетит сохранён, похудения нет. Глотание свободное. Стул – запоры, сменяющиеся поносами. Желудочно-кишечного кровотечения не отмечалось.
· Осмотр.
Осмотр полости рта.
Полость рта санирована. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба - розовая, чистая. Дёсны розового цвета, чистые, влажные, блестящие. Язык влажный, отечный, обложен белым налетом у корня, безболезненный, розовой окраски. Зёв розовый, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба.
Слизистая оболочка глотки чистая, влажная, гладкая.
Осмотр живота.
Кожа чистая, бледно-розового цвета.
Живот округлой формы, не увеличен, симметричный, в акте дыхания участвует, видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается, венозные коллатерали отсутствуют.
Грыжевые образования не наблюдаются.
Отечность передней брюшной стенки не наблюдается.
· Пальпация.
Поверхностная ориентировочная пальпация:
При пальпации живот мягкий, отмечена болезненность в эпигастрии. Опухолевых образований и грыж, перитонеальных симптомов (синдром Щёткина-Блюмбера) не обнаружено.
Зоны гиперстензии не отмечаются.
Окружность живота в области пупка = 49 см.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого эластического цилиндра диаметром около 1,5 см, безболезненна, легко смещается, не урчит.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно напряжённого, несколько расширенного к низу цилиндра диаметром около 2 см, урчащего при надавливании на него, легко смещающегося, безболезненного.
Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см, безболезненного, отмечается перистальтика под пальпирующей рукой.
Червеобразный отросток не пальпируется.
Восходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна.
Поперечная ободочная кишка пальпируется методом билатеральной пальпации (с предварительным определением нижней границы желудка методом аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка) в виде мягкого цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна.
Нисходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра, диаметром 2 см, не урчит при надавливании на него, безболезненна.
Нижняя граница желудка определяется методом аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка.
Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого эластичного валика, слабо болезненного.
Привратник не пальпируется.
Шум плеска справа по средней линии живота методом перкуторной пальпации не определяется.
· Перкуссия.
Над всей поверхностью определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Симптом Менделя – отрицательный.
· Аускультация.
Над всей поверхностью живота выслушивается живая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины и сосудистых шумов не обнаружено.
Печень и желчный пузырь
· Анамнез.
После приема жирной пищи наблюдается боли в эпигастрии, повышение температуры до 380С, понос.
Желтушности кожи и слизистых не обнаружено.
Кожный зуд отсутствует.
· Осмотр.
Выпячивания в области правого подреберья не определяется. Ограничения дыхания в этой области не наблюдается, пульсация отсутствует.
