Реферат: История Болезни (пропедевтика детских болезней)
· Пальпация.
Печень.
Печень пальпируется на уровне 2 см от края рёберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, безболезненный.
Желчный пузырь.
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребро кисти по правой реберной дуге при задержке дыхания на вдохе) – отрицательный.
Симптом Кера (значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки) – отрицательный.
Симптом Мерфи (значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки в области желчного пузыря) – отрицательный.
Симптом Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы) – отрицательный.
Симптом Боаса (рефлекторная болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине) – отрицательный.
· Перкуссия.
Размеры печени по М.Г. Курлову:
· 1-й размер – по правой средней ключичной линии: 6 см.
· 2-й размер – по передней срединной линии: 5 см.
· 3-й размер – по левой реберной дуге: 4 см.
Заключение: размеры печени соответствуют норме.
Границы печени по В.П.Образцову:
Верхняя граница.
по правой передней подмышечной линии: VII ребро
по правой среднеключичной линии: VI ребро
Нижняя граница.
по правой передней подмышечной линии: X ребро
по правой среднеключичной линии: край рёберной дуги
по правой парастернальной линии: на 2 см ниже края
рёберной дуги
по передней срединной линии: на в/3 расстояния от мече-
чевидного отростка до пупка
Заключение: границы печени соответствуют норме.
· Аускультация.
Шум трения брюшины в правом подреберье отсутствует.
Поджелудочная железа.
· Анамнез.
Жалобы на периодические приступы тошноты, расстройства стула (запоры, сменяющиеся поносами).
· Пальпация.
Поджелудочная железа не пальпируется по методу Грота.
Пальпация зоны Шоффара, точки Дежардена, точки Мейо-Робсона безболезненна.
Заключение: при исследовании пищеварительной системы были выявлены следующие синдромы поражения: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула).
X. Кроветворная система.
· Анамнез.
Жалоб нет.
· Осмотр.
Цвет кожи и видимых слизистых бледно-розовый.
Геморрагической сыпи нет. Визуального увеличения лимфоузлов нет. Увеличения и асимметрии живота нет.
Форма суставов и объем движения в суставах без изменений.
· Пальпация.
Группы лимфоузлов.
a) Шейные задние –единичные, гороховидные, безболезненны, эластичные, подвижные.
b) Тонзиллярные – по 2 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные, подвижные.
c) Подчелюстные – по 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненные, эластичные, малоподвижные.
d) Подмышечные – 3-4 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные, подвижные.
e) Паховые – 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненны, эластичные, подвижные.
Остальные группы л/у (затылочные, околоушные, подбородочные, надключичные, подключичные, торакальные, кубитальные) не пальпируются.
Селезенка.
Не пальпируется.
Печень.
Печень пальпируется на уровне 2 см от края рёберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, безболезненный.
Плоские кости.
При пальпации плоских костей (кости черепа, грудина, лопатки, рёбра, кости таза) деформаций и нарушений целостности не выявлено.
· Перкуссия.
Селезенка.
Размеры селезенки: продольный – 6,5 см по X ребру (N=X ребро)
поперечный – 3,5 см по среднеподмышечной линии.
Нижний полюс - XI ребро
Верхний полюс - по верхнему краю IX ребра.
Печень.
Границы и размеры печени соответствуют норме (см. пищеварительная система).
Заключение: при исследовании органов кроветворения патологии не обнаружено.
XI. Мочеполовая система.
· Анамнез.
Жалобы на боли внизу живота и поясничной области нет.
Головные боли, субфебрильная температура не отмечались.
Болезненности при мочеиспускании нет.
Изменения частоты мочеиспускания и объема выделенной мочи нет (мочится 6-7 раз в сутки, примерно по 120 – 150 мл).
Изменений окраски мочи и выраженных отёков не наблюдается.
Суточный диурез – 480 мл (дневной – 340 мл, ночной – 140 мл).
Ночного энуреза и дневного недержания мочи нет.
АД = 100/60 мм рт.ст.
· Осмотр.
При осмотре области почек припухлости поясницы, покраснения кожи нет. Форма и величина живота не изменены.
Состояние наружных половых органов без изменений, развиты правильно, по женскому типу.
Формула полового развития: Ma0, P0, Ax0, Me0; баллы – 0,0.
· Пальпация.
Отеков на лице, в области поясницы, крестца, нижних конечностей нет.
Асцит методом флюктуации не определяется. Симптом волны отрицательный.
Почки методом бимануальной пальпации в положении лежа на спине и в вертикальном положении не пальпируются.
Болезненность при пальпации в области верхних (пересечение вертикальной линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота, и горизонтальной линии, проходящей через пупок) и нижних (на трети расстояния от передней срединной линии до spina iliaca anterior superior) мочеточниковых точек отсутствует.
Мочевой пузырь не пальпируется.
Боас-симптом (рефлекторная болезненность при надавливании справа от XII позвонка на спине) – отрицательный.
Отеки в области поясницы, крестца и нижних конечностях не определяются
· Перкуссия.
Мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением.
Симптом поколачивания - отрицательный.
Заключение: при физикальном исследовании мочеполовой системы патологии не обнаружено, признаки токсикоза отсутствуют, экстраренальные симптомы не выражены, признаков почечной недостаточности нет; половое развитие соответствует возрасту.
XII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультаций специалистов.
Протокол эндоскопического исследования от 14.03.2001г.
Слизистая пищевода, кардии – без особенностей. В желудке мутная пристеночная слизь. Привратник сомкнут. В антральном отделе – пестрая отечная слизистая. В луковице 12-перстной кишки – пятнистая отечная слизистая. В постбульбарных отделах – розовая слизистая.
Заключение: антрулогастрит, бульбит.
Протокол УЗИ брюшной полости от 13.03.2001.
Печень: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, правая доля 81 мм, левая доля 38 мм (N=84х42).
Желчный пузырь: форма обычная, стенки не утолщены, содержимое гомогенное, эхогенность усилена.
Поджелудочная железа: контуры ровные, эхогенность не усилена, вирсунгов проток N.
Селезенка: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, селезеночная вена N.
Мочевой пузырь: контуры N.
Заключение: синдром холестаза.
Результаты клинических анализов.
I. Общий анализ крови от 7.03.2001г. возр.норма.
Эритроциты 4,89x1012 /л 4,89x1012 /л
Гемоглобин (Hb) 143 г/л 136 г/л
Тромбоциты 234x109 /л 160-320х109 /л
Лейкоциты 10,6x109 /л 10,2x109 /л
палочкоядерные 9% 1-6 %
сегментоядерные 76% 40-45 %
эозинофилы 1% 0-1 %
базофилы 0% 0-1%
лимфоциты 10% 40-45%
моноциты 4% 3-9%
Скорость оседания эритроцитов 8 мм/ч до 8 мм/ч
Гематокрит (Ht) 41,2% 30-45 %
