Реферат: История Болезни (пропедевтика детских болезней)
Отеки в области голени над большеберцовой кость, в области крестца отсутствуют.
Тургор мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча упругий.
· Оценка состояния питания и гармоничности физического развития.
При росте 90,5 см медиана массы равна 13,1 кг.
Недостаток массы составляет 0,4 кг (~3%), что говорит о нормальном питании.
Физическое развитие негармоничное, так как имеется недостаток массы при данном росте.
Заключение: при исследовании кожи, придатков кожи, подкожно-жирового слоя патологии не обнаружено.
VI. Костно-мышечная система.
Костная система.
· Анамнез.
Жалоб на момент курации нет.
· Осмотр общий.
Положение свободное, активное.
Походка правильная, устойчивая.
Осанка нарушена – отмечается небольшая сутулость.
Деформации и стигмы дезэмбриогенеза отсутствуют.
Рост – 90,5 см.
Телосложение непропорциональное:
- hголовы / hтела = 17 / 90,5 ~ 1 / 5,5; (1 / 6 для 4 лет.).
· Исследование отдельных частей скелета.
Кости черепа.
Осмотр.
Форма головы округлая.
Окружность головы 48 см. (недостаток на 2 возрастных интервала).
Череп симметричен.
Мозгового отдел черепа относится к лицевому как 2 : 1.
На лицевом черепе глазные щели, носогубные складки, уровень ушей расположены симметрично на одном уровне. Прикус правильный. Переносица без изменений.
Ротовая полость: небо округлой формы, зубы молочные, 20 штук, эмаль белого цвета, отмечается кариес нескольких зубов.
Пальпация.
Состояние швов черепа в норме, целостность костей черепа сохранена.
Перкуссия.
При перкуссии костей черепа изменений перкуторного звука не выявлено, над всей поверхностью – костный звук.
Грудная клетка.
Осмотр.
Грудная клетка конической формы, симметричная.
Окружность грудной клетки 50 см (недостаток на 5,4 возрастных интервала).
Соотношение переднезаднего и бокового размеров – 2 : 3.
Пальпация.
Грудная клетка эластичная, болезненность не отмечается.
Эпигастральный угол близок к прямому (нормостенический тип телосложения).
Ребра, ключицы при пальпации целостностны, безболезненны.
Перкуссия.
При перкуссии грудной клетки болезненность не отмечается, над легочными полями выявляется ясный легочный звук.
Позвоночник.
Сколиоз не выявлен.
Левое и правое плечи находятся на одном уровне. Угол левой и правой лопаток – на одинаковых уровнях. Треугольники талии симметричны.
Подвижность в шейном грудном и поясничном отделах сохранена.
Кости таза не деформированы, болезненности при перкуссии и пальпации нет.
Верхние и нижние конечности.
Осмотр.
При осмотре длина правой и левой, верхних и нижних конечностей соответственно равны. Визуально соотношение длины плеча и предплечья, а также бедра и голени составляет примерно 1/1. Форма суставов правильная, суставы симметричны, кожа над их поверхностью не гиперемирована. Отёков и истончения кожи не наблюдается.
Пальпация.
При пальпации костей конечностей болезненности, деформации и нарушения целостности не выявлено.
Температура кожи над симметричными суставами одинакова (не отличается от температуры окружающих тканей).
Синдром “плавающего надколенника” отрицательный.
Ограничения движений в суставах при активных и пассивных движениях не выявлены.
Свод стопы высокий, плоскостопие не выявлено.
Антропометрия суставов.
Локтевой сустав: правый – 16,5см / 15см / 14,5см;
левый – 16см / 15см / 14,5см.
Коленный сустав: правый – 26см / 24см / 22см;
левый – 27см / 24см / 22,5см.
Мышечная система.
· Осмотр.
Развитие мышц соответствует возрасту и полу, распределены равномерно, симметрично.
· Пальпация.
Пальпация мышц безболезненна.
Мышцы брюшного пресса и спины развиты удовлетворительно (в положении стоя живот втянутый, лопатки подтянуты к грудной клетке).
Дыхательная мускулатура активно участвует в акте дыхания, отставания и щажения какой-либо группы мышц не выявлено.
Мышечная сила удовлетворительная (ребёнок оказывает достаточное сопротивление при активном и пассивном разгибании конечностей).
При пассивном сгибании и разгибании конечностей в суставах определяется удовлетворительный тонус мышц.
Объём движений в суставах, определяемый при активных и пассивных движениях сохранён.
Заключение: при исследовании костно-мышечной системы патологии не обнаружено.
VII. Система органов дыхания.
· Анамнез.
Жалобы на момент курации на насморк, затруднение носового дыхания.
· Осмотр.
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, слизистая носоглотки умеренно гиперемирована, в носовых ходах умеренная, слизисто-гнойная слизь.
Зев: бледно-розовый, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба.
Грудная клетка: грудная клетка симметричная.
Дыхание глубокое, ритмичное.
Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании.
Частота дыхательных движений 26 в минуту в покое (N = 25).
Отношение ЧСС / ЧД = 100 / 26 = 4 / 1.
· Пальпация.
Грудная клетка безболезненна, эластична.
Дыхание смешанного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Дыхательные движения за счет сокращения межреберных мышц, диафрагмы и мышц брюшной стенки.
Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 50 см, на глубине максимального вдоха 53 см, при максимальном выдохе 48 см., экскурсия грудной клетки = 5 см.
Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.
Толщина кожно-подкожной складки на симметрично расположенных участках грудной клетки одинакова.
· Перкуссия.
Сравнительная перкуссия:
На симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук:
Спереди – по левой среднеключичной линии до II м/р, по правой среднеключичной линии до VII ребра (относительная тупость печени).
Сбоку – по левой средней подмышечной линии до V-VI ребра (пространство Траубе), по правой средней подмышечной линии до VII ребра (относительная тупость печени)
Сзади – до Х ребра по правой и левой лопаточным линиям.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких:
высота стояния верхушек спереди на 2 см выше уровня ключицы (справа и слева);
сзади - на уровне СVII, остистого отростка.
Ширина полей Кренига (определяется методом опосредованной перкуссии от середины верхнего края трапециевидной мышцы поочередно по направлению к шее и плечу до притупления) – 4 см.
Нижняя граница легких
| Справа | Слева | |
| по среднеключичной линии | VI ребро | - |
| по средней подмышечной линии | VII ребро | IX ребро |
| по лопаточной линии | X ребро | |
| по околопозвоночной линии | Остистый отросток ThXI | |
Заключение: границы легких соответствуют возрастной норме.
Подвижность нижнего края легких
| Справа | Слева | |||||
| Вдох | Выдох | Суммарн | Вдох | Выдох | Суммарн | |
| По лопаточной линии | 3,0 | 2,0 | 5,0 | 3,0 | 2,0 | 5,0 |
| По задней подмышечной линии | 3,0 | 2,5 | 5,5 | 3,0 | 2,5 | 5,5 |
Симптом Филатова (укорочение перкуторного звука спереди в области рукоятки грудины) – отрицательный.
Симптом чаши Философова (укорочение перкуторного звука в области первого и второго межреберья спереди у грудины) – отрицательный.
При перкуссии внутригрудных лимфоузлов (по остистым отросткам позвонков от уровня пересечения линии, проведенной по spina scapulae, с позвоночником в полусогнутом положении больного) выявляется ясный легочный звук.
