Психологічна характеристика та психотерапевтичні методи хронічних болів
p align="left">Будучи засобом усунення провини, біль тим самим грає активну роль, впливаючи на взаємодії між людьми.Проте, заперечуючи чисто психологічні трактування психалгій, слід разом з тим відзначити, що ця проблема, особливо в її клінічному і терапевтичному аспектах, навряд чи може бути вирiшена сьогодні в чисто фізіологічній площині (малюнок 1. 2.).
Малюнок 1.2. Співвідношення фізіологічних і психологічних чинників при фiзiогенних болях і психалгіях
На малюнку 1.2. представлено можливе схематичне зображення співвідношення фізіологічних і психологічних чинників, що визначають переживання болю індивідом, і місце в цій системі психалгій.
У описах болю типу «психалгії» є ряд особливостей, які необхідно враховувати зважаючи на їх діагностичне значення. Хворі випробовують утруднення при опису характеру болю, часто не можуть його чітко локалізувати, відсутні зовнішні ознаки переживання болю. Відсутня також значна динаміка і прогредієнтнiсть в перебігу болю, хоча не виключена ситуативна обумовленість симптому. Інтенсивність болю не змінюється при прийомі різних анальгетиків, навіть найбільш сильних з них.
У феномені психалгії відбивається єдність фізіологічного і психологічного, об'єктивного і суб'єктивного, відчуття і емоції. Основною в характеристиці психалгій є не відсутність сенсорного компоненту (объєктивiзацiя його в кожному випадку залежить лише від наших технічних можливостей), а вирішальне значення в переживанні психічного компоненту болю, реакції індивіда на біль.
Наступний малюнок (1.3.) відображає психосоматичні співвідношення при виникненні і усуненні головного болю з робіт Вольфа, що стали класичними.
Малюнок 1. 3. Напад головного болю, викликаний хвилюванням і припинений за допомогою плацебо (за Вольфом) [27].
Змістовний аналіз цієї реакції вимагає вивчення конкретної життєвої історії людини, особливостей її особистостi, відносин до навколишньої дійсності, що сформувалися, її відношення до болю.
Виходячи з вищевикладеного відзначимо, що аналіз психосоматичної проблеми болю дозволяє здійснювати бiльш адекватніше, з урахуванням їх складності і реальних технічних можливостей, планування і проведення конкретних досліджень.
Перспективним залишається вивчення біологічних, психологічних і соціальних аспектів проблеми з реалізацією системного підходу до її рішення [57].
Прогрес в області психосоматичної медицини вимагає ухвалення основного постулату: психологічні чинники, якi впливають на фізіологічні процеси, що грають роль у виникненні хронічних болів, повинні піддаватися настільки ж докладному і ретельному вивченню, як це прийнято при дослідженні фізіологічних процесів. Згадка про емоції в таких термінах, як тривога, напруженість, емоційна нестійкість, є застарілою.
Актуальний психологічний зміст емоції повинен бути досліджений найбільш передовими методами динамічної психології і мати кореляцію з соматичними реакціями.
Інший постулат, який характеризує вищевикладене, полягає в тому, що психологічні процеси в своїй основі не відрізняються від інших процесів, котрi мають місце в організмі.
Вони в той же час є фізіологічними процесами і відрізняються від решти тілесних процесів тільки тим, що сприймаються суб'єктивно і можуть бути передані вербально оточуючим. Тому вони можуть тому вивчатися психологічними методами.
Кожен тілесний процес прямо або побічно схильний до впливу психологічних стимулів, оскільки організм в цілому є одиницею, всі частини якої взаємозв'язані між собою [55].
1.3 Емоційні чинники болю при різних захворюваннях
Психосоматичний погляд на медицину має на увазі новий підхід до дослідження причин хвороб з хронічним болем.
Вивчення невротиків з позицій психоаналізу виявило, що під впливом тривалих емоційних розладів можуть розвиватися хронічні соматичні розлади з хворобливими відчуттями. Подібні соматичні зміни під впливом емоцій вперше спостерігалися у істериків [28].
Одне з найважливіших відкриттів Фрейда полягало в тому, що, коли емоція не може бути виражена і знята через нормальні канали за допомогою довільної активності, вона може стати джерелом хронічних психічних і соматичних порушень. Всяк випадок, коли емоції пригнічуються внаслідок психічних конфліктів, тобто виключаються з поля свідомості і таким чином позбавляються адекватної розрядки, вони стають джерелом хронічної напруги, що є причиною істеричної симптоматики.
При істерії, проте, що мотивує психологічний імпульс, є неусвідомленим.
Коли ми когось ударяємо або кудись йдемо, наші руки і ноги приходять в рух під впливом свідомих мотивацій і цілей. Так звані експресивні рухи: сміх, плач, міміка, жестикуляція -- засновані на простих фізіологічних процесах.
Є також абсолютно інша група психогенних соматичних розладів, що зачіпають внутрішні органи.
Поняття функціонального розладу виникло не в психіатрії, а в галузі внутрішніх хвороб. Спочатку невротичні (або функціональні) розлади шлунку, кишкiвника і серцево-судинної системи стали відомі під назвою шлункового, кишкового неврозів і кардіоневрозу. Термін «функціональний розлад» відноситься до тих випадків, коли навіть найретельніше дослідження тканин не виявляє яких-небудь помітних морфологічних змін.
Функціональна теорія органічних розладів є по суті визнанням хронічних внутрішніх причин хвороби, не говорячи вже про сильні зовнішні причинні чинники.
Іншими словами, болі при багатьох хронічних розладах, викликаються перш за все, не зовнішніми, механічними або хімічними чинниками чи мікроорганізмами, а швидше тривалим функціональним стресом, що виникає в повсякденному житті індивіда в процесі його боротьби за існування. Ті емоційні конфлікти, які вважаються в психоаналізі основою психоневрозу і первинною причиною деяких функціональних і органічних порушень, виникають в процесі нашого щоденного існування в результаті контакту з навколишнім світом.
Страх, агресія, провина, фрустрiйнi бажання, будучи пригнічуваними, приводять до хронічної емоційної напруги, що порушує функціонування внутрішніх органів [1, с. 25].
В експериментальних умовах, що проводив Сельє [1, с. 45], дія неспецифічних шкідливих чинників може викликати гіпертензію, нефросклероз, патологічні зміни міокарду і артрит, які він приписує надмірній кількості гормонів передньої частки гіпофіза і кори надниркових, що початково виробляються для збільшення опірності. Тому такі розлади називають «хворобами адаптації».
В цілому концепція Сельє полягає в тому, що організм реагує на найрізноманітніші стреси фізіологічними захисними механізмами, які по суті залежать від цілісності коркової речовини надниркової, і що надмірна активність цієї залози відповідальна за хвороби адаптації.
Шкоду організму наносить надлишок його власних захисних мір (малюнок 1. 4.).
Малюнок 1.4. Механізми адаптації до стресу
Дослідження Селье дають нам уявлення про складну взаємодію нервових і гормональних механізмів, за допомогою яких організм адаптується до стресу і в цілому реагує на зовнішні стимули.
Видно, нервові механізми мають першорядне значення в критичних ситуаціях, тоді як при хронічному стресі в загальній картині поступово починають переважати гуморальні реакції.
Етіологічне значення для захворювання можуть мати наступні чинники [1, с. 28]:
Х (хвороба) = f (функція від) { а, b, с, d, e, g, h, i, j......n};
а -- спадкова схильність;
b -- родові травми;
с -- органічні захворювання раннього віку, що викликають підвищену чутливість певних органів;
d -- особливості виховання в ранньому віці (особливості відняття від грудей, привчання до туалету, укладання спати і т. д.);
е -- переживання тілесно травмуючого досвіду в
дитинстві;
g -- переживання емоційно травмуючого досвіду в дитинстві;
h -- емоційний клімат в сім'ї і характерні особистiснi особливості батьків та сиблингів;
i -- недавні тілесні ушкодження;
j -- недавні емоційні переживання, пов'язані з інтимними, особисними і професійними відносинами.
Вищеперелічені чинники в різному ступені мають значення для етіології будь-яких захворювань.
До всіх тих чинників, яким медицина вже давно приділяла увагу, психосоматичний підхід додав чинники d, g, h, j. І лише аналіз всіх цих категорій і їх взаємодії може дати повну етіологічну картину [1].
1.3 Емоційні чинники болів, пов'язаних із захворюваннями шлунково-кишкового тракту
Травний процес є віссю емоційного життя в дитинстві. Свiт дитини зосереджений на живленні, і найсильніші емоції, незадоволення і задоволення, починають асоціюватися з різними аспектами травних функцій. Навіть у пізнішому віці багато фаз травного процесу залишаються зчепленими з певними емоційними установками.
Болі при спазмах стравоходу. Хворий відчуває, що їжа встала упоперек горла і не може проковтнути її. У деяких хворих незалежно від ковтання виникає суб'єктивне больове відчуття чужорідного тіла, зазвичай у верхній частині стравоходу -- істерична грудка в горлі (globus hystericus).
Емоційною основою цих симптомів є несвідома відмова від інкорпорації, яка внаслідок агресивних імпульсів, часто сексуального характеру (бажання, пов'язані з кастрацією), асоціюється з їжею і ковтанням. Кронфельд порівняв людину, страждаючу спазмом стравоходу, з авантюристом, оскільки і той і інший наважуються оволодіти бажаним об'єктом і наражаються на уявну небезпеку.
Пацієнт з анорексією просто відмовляється їсти, а при істеричній блювоті реакція виникає вже після скоєння злочину, символічним виразом якого є їжа. Кронфельд виявив, що важливу роль в цьому розладі грає огида.
Як і у разі інших розладів, навіть після усунення симптому слід застосовувати психоаналітичний підхід для вирiшення глибших емоційних порушень особистостi в цілому, оскільки спазм стравоходу є всього лише одним з багатьох проявів цих порушень [1, с. 34].
Больові відчуття при кардіоспазмі. Виразно вираженим порушенням ковтальної функції, що супроводжується болем, є кардіоспазм. Кардіоспазм полягає в скороченні нижньої частини стравоходу і приводить до розширення центральної ділянки.
На матеріалі психосоматичного дослідження дев'яти хворих, що переживають больові відчуття при кардіоспазмі, Едвард Вайс відніс кардіоспазм до розряду конверсійних істерій і припустив, що за допомогою кардіоспазму виражається несвідоме символічне значення, яке може бути сформульоване так: «Я не можу проковтнути цю ситуацію». Симптом виникає тоді, коли хворий виявляє себе в емоційному безвиході по відношенню до зовнішньої ситуації.
Невроз шлунку, що супроводжується хворобливими відчуттями. При неврозі шлунку виникають болі, в основі яких лежать порушення секреторної і моторної функцій шлунку і дванадцятипалої кишки. Такі звички, як недостатнє прожовування їжі, дуже швидке ковтання, заковтування повітря, непомірність і безрозсудний вибір їжі часто є виразом емоційного конфлікту, унаслідок чого подібні розлади також можна розглядати як психогенні [1, с. 40].
Больовий синдром при пептичній виразці. Роль емоційних чинників у виникненні болів при виразці набуває все більшого значення. При відкритій поведінці багато хворих, що відчувають болі при пептичній виразці, демонструють перебільшено агресивні, амбітні і незалежні установки. Вони не люблять приймати допомогу і навантажують себе всілякими зобов'язаннями -- тип, який часто можна зустріти серед успішних бізнесменів. Така їх реакція на дуже сильну, але неусвідомлювану залежність [1, с. 51].
Вони ретельно приховують цю залежну установку від самого себе і пригнічують її, так що вона не знаходить свого виразу у відкритій поведінці і в особистiсних відносинах. Пригнічене бажання любові -- це несвідомий психологічний стимул, безпосередньо пов'язаний з фізіологічними процесами, якi призводять у результаті до утворення виразки. Це бажання є причиною благотворного впливу лікування відпочинком, під час якого хворий звільняється від постійної відповідальності і щоденної боротьби.
Больовий синдром при виразці зазвичай розвивається у людей з глибинним невротичним конфліктом, який сам по собі вимагає психоаналізу. Психоаналіз пропонує якнайкращий причинний підхід до роботи з емоційними складовими у формуванні виразки.
У приведеному нижче уривку з історії хвороби показані вплив психодинамічних чинників, а також психотерапевтичні аспекти питання:
Хворий -- студент університету 23 років. Перша кровотеча з виразки дванадцятипалої кишки була у віці вісімнадцяти років. Йому передував короткий період шлункового дискомфорту, який супроводжувався тупим болем. Коли опісля п'яти років він почав проходити курс психоаналізу, у нього вже була активна виразка з відповідними хворобливими симптомами і результатами рентгенологічного дослідження. Особистiсною особливістю хворого, що найбільш впадає в очі, була його виняткова недбалість, яка відображала високий ступінь контролю над виразом емоцій. Частково це пояснювалося страхом виглядати слабким і м'яким при прояві будь- яких емоцій. У дитинстві хворим був тихою і слухняною дитиною, тоді як його брат, який був старший на три роки, проявляв агресивні і незалежні властивості характеру. Хоча хворий завжди добре вчився, він ніколи не відчував себе в безпеці серед своїх однолітків. Він слідував по п'ятах за братом, спілкувався з його однолітками і завжди знаходився під захистом свого брата.
Коли хворому було тринадцять років, його брат помер, а опісля два роки помер його батько. Ці події зіграли вирішальну роль в його емоційному розвитку. Після смерті двох старших чоловіків в сім'ї мати обернула на хворого всю свою потребу в залежності. Вона радилася з ним з приводу ухвалення будь-яких рішень, вимушуючи його стати заміною старшому братові і батькові -- завдання, до якого він не був готовий емоційно. Його недбалість і демонстрація незворушного спокою були не чим іншим, як захистом від залежності і незахищеності, які стали непереборними під впливом гіпертрофованих материнських очікувань.
