Психологічна характеристика та психотерапевтичні методи хронічних болів
p align="left">Для медичної практики у зв'язку з «сигнальним» значенням болю дуже важливою є об'єктивна характеристика вираженості больового відчуття. Трудність і складність цієї оцінки пов'язані з тим, що по своєму характеру біль є суб'єктивним відчуттям, залежним не тільки від величини зухвалого її подразника, але і від психічної, емоційної реакції особистостi на біль. Цей подвійний характер болю пояснює, чому не тільки в широкій лікарській практиці, але і в роботах ряда видатних представників медицини певною мірою понижено значення діагностики ступеня суб'єктивного переживання болю [29].
Вивченню умов, що визначають інтенсивність больового відчуття, присвячені численні дослідження. Вони з переконливістю показали, що переживання болю індивідом залежить як від величини подразника (перш за все від його сили, тривалості і якості), так і від індивідуальної реактивності організму, функціонального стану його нервової системи, залежних у свою чергу від ряду чинників, у тому числі і психологічних.
Розглянемо коротко основні чинники, що впливають на інтенсивність больового відчуття.
Переживання болю в звичайних умовах поза сумнівом залежить від сили і тривалості больового подразника. Ця залежність особливо очевидна у випадках достатньо інтенсивного і тривалого потоку больової iмпульсациi. Больовий синдром, що став домінантним, обростає багатообразними умовними зв'язками, що утворюються не тільки на основі пiдстав i першосигнальних і другосигнальних подразників, але і у зв'язку з уявленнями і складнішими психічними переживаннями.
Класичним прикладом больової домінанти є больовий синдром при виражених каузалгіях.
На інтенсивність больового відчуття впливає також тип нервової системи, порушення діяльності залоз внутрішньої секреції, зокрема, статевих залоз та ін.
У ряді психологічних чинників, що мають велике значення в переживанні болю, слід перш за все вказати на наступнi [1]:
· відвернення уваги і зосередження на болю;
· очікування болю, різні емоційні стани - горе, радість, гнів;
· особливості особистостi - стійкість і витривалість до болю, зніженість і невитривалість;
· суспільно - моральні становки, зміст і спрямованість життєвих відносин людини, що визначають її відношення до болю.
Важливу роль в переживанні больового відчуття грає очікування болю і відношення до нього, від чого в значній мірі залежать «межі витривалості» до болю і можливості його подолання.
Очікування, «боязнь болю» по Аствацатурову є примітивною формою емоції страху взагалі [29].
Бічер досліджував взаємовідношення між вираженістю поранення і інтенсивністю больового відчуття у цивільних осіб і солдатів, що поступили для хірургічного лікування в госпіталь.
Була відсутня залежність між величиной рани і відчуттям болю. Визначним в переживанні болю було відношення до нього хворого.
Для солдатів, прибулих в госпіталь з району бойових дій, де вони протягом декількох днів піддавалися майже безперервному бомбардуванню, надходження в госпіталь і операція означали відносну безпеку, звільнення від відчайдушного страху смерті і подальший переведення в тил.
Тільки 32% з них відчували сильний біль і просили морфій. У цивільних осіб менше оперативне втручання супроводжувалося значно більш вираженим больовим відчуттям. Застосування морфію із-за сильного болю було потрібно у 88% цих хворих. Бічер приходить до висновку, що в переживанні болю розмір рани має менше значення, чим емоційний компонент страждання, визначуваний відносинами хворого [27].
Як при функціональних болях, так і при болях, в основі яких лежать органічні зміни, відносини особистостi грають важливу роль (не у виникненні, а в ступені переживання болю).
Біль нерідко досягає найбільшої вираженості у хворих з особистою невлаштованістю, відсутністю мети та іншими невирiшеними конфліктами. Зосереджуючи на собі увагу хворих, больові відчуття в подібних випадках використовуються як засіб виходу з травмуючої ситуації, допомагають хворим піти від вирiшення реальних життєвих труднощів.
У приведеному спостереженні Давидової показано різне переживання болю двома пораненими.
У першому випадку операція була направлена на відновлення діяльності руки (видалення кулі). Хворий заявив: «Я чекав цієї операції з нетерпінням, це був вихід знову в життя».
Іншою була установка другого пораненого, який чекає оперативного видалення руки зважаючи на гангрену, що наступила: «Мені здавалося, що я не переживу цього дня, все померкнуло в моєму житті». Ці дві установки різко відрізнялися одна від одної, а звідси іншим було відношення до болю, іншим емоційне переживання його.
У першому випадку: «Я не пам'ятаю, чи був сильний біль, здається, немає». У другому випадку: «Все було болісно і боляче, з початку до кінця, і до, і після» [27].
Найбільш систематизований виклад психосоматичної концепції болю міститься в роботі Енгеля.
Він обгрунтовує положення про те, що можливе існування болю «як чисто психічного феномена», без больової импульсации з периферії.
Докази цього автора зводяться до наступних основних положень [56]:
· Біль має сигнальне захисне значення, вiн попереджає про загрозу пошкодження або втрати частини тіла.
У плані розвитку біль виникає завжди за наявності больової импульсации з периферії. Психічний механізм болю розвивається в процесі філогенезу і онтогенезу на основі рефлекторного механізму. Але як тільки психічний механізм болю виник, для відчуття болю вже не вимагається периферичного подразнення. І це визначається тим величезним значенням, яке має біль в історії життя індивіда.
· Біль -- плач -- утіха улюбленою людиною -- усунення болю -- весь цей ланцюг грає важливу роль в становленні ніжних любовних відносин і дозволяє пояснити «солодке задоволення» від болю. Біль дозволяє зближуватися з улюбленою людиною. Деякі індивіди поступають таким чином, неначе біль коштує такої ціни.
· Біль -- покарання. Біль наноситься, якщо «я поганий».
В цьому випадку вiн сигнал провини, а звідси і важливий посередник для спокутування провини. Деякі діти, так само як і дорослі, ради болю, якщо це приводить до пробачення їх і до з'єднання з улюбленою людиною. Якщо біль посередник для полегшення провини, то якоюсь мірою тут виступає і задоволення від болю.
· Біль рано поєднується з агресивними прагненнями і прагненням до влади. У цьому сенсі біль хороший засіб для контролю за своїми агресивними тенденціями.
· Існує певний зв'язок між болем і дійсною або уявною втратою улюблених осіб, особливо якщо є провина в агресивних відчуттях по відношенню до цих осіб.
Біль є в цих випадках засобом психічного спокутування. Людина зменшує відчуття втрати, відчуваючи біль в своєму власному тілі. Вона може замінити болем втрачену особу.
· Біль може поєднуватися із статевим відчуттям. На висоті статевого збудження біль не тільки може бути нанесений, але і бути джерелом насолоди. Коли це стає домінуючим, то говорять про мазохізм [56].
Деякі люди більшою мірою, нiж інші, схильні використовувати біль як психічний феномен, незалежно від того, має вiн чи не має периферичного компоненту.
Ці люди відрізняються рядом особливостей, які з урахуванням вищевикладеного, можна звести до наступного [20]:
а) переважання провини, при якій біль задовільний спосіб заспокоєння;
б) мазохістські тенденції, схильність переносити біль, про що свідчить велика кiлькiсть операцій, пошкоджень -- схильність до «випрошування болю»;
в) сильні агресивні тенденції, які зустрічають відсіч, і тому виникає біль;
г) розвиток болю, коли який-небудь зв'язок втрачений або під загрозою, коли біль -- «заміщення»;
д) локалізація болю визначається несвідомою ідентифікацією з об'єктом любові; одне з двох: біль був у пацієнта, коли він знаходився в конфлікті з об'єктом любові, або ж це біль, яким страждав фактичний або уявний об'єкт любові.
Енгель заперечує двокомпонентну концепцію болю, який визнає больове відчуття (сенсорний компонент) і реакцію на нього (емоційний компонент), оскільки «ця концепція приводить до неправильного виводу, що біль неможливий без больової импульсации з рецепторів» [28].
З клінічної точки зору проблема психалгій включає наступні основні питання:
1. чи є патологічні процеси, дратівливі нервові закінчення і що викликають біль;
2. якщо є, то чи відповідають вони частково, повністю або зовсім не відповідають за біль;
3. які ті психологічні механізми, які визначають остаточний характер болю, що відчувається, і спосіб, яким хворий повідомить про це лікаря [30].
Периферичний чинник може мати значення, але може і не мати. Якщо він має значення, то не завжди обумовлює біль, що відчувається, -- такий основний висновок Енгеля.
З погляду приведеної концепції біль грає виключно важливу роль в психологічному житті індивіда. В ході розвитку людини біль і полегшення від болю впливають на становлення iнтерперсональних відносин і на формулювання концепції добра і зла, нагороди і покарання, успіху і невдачі.
