Когнитивная психотерапия расстройств личности

Находясь в социальных ситуациях либо ожидая столкнуться с такими ситуациями в будущем, избегающие пациенты часто имеют ряд самокритических автоматических мыслей. Эти мысли вызывают дисфорию, но редко оцениваются, поскольку пациенты предполагают, что они справедливы. Эти мысли являются результатом вышеописанных негативных схем. Типичные негативные когнитивные структуры таковы: «Я непривлекателен», «Я скучен», «Я глуп», «Я неудачник», «Я жалок», «Я неприспособленный».

Кроме того, и до, и в течение социальных контактов избегающий пациент имеет ряд автоматических мыслей, которые предсказывают (в негативном направлении), что произойдет: «Мне будет нечего сказать», «Я поставлю себя в глупое положение», «Он не будет меня любить», «Он будет меня критиковать». Пациенты могут и осознавать, и не осознавать эти мысли, но всегда чувствуют связанную с ними дисфорию. Даже когда они осознают свои когнитивные структуры, они принимают их как обоснованные, не проверяя, правильно ли они воспринимают себя и других. Их методом преодоления дисфории является избегание.

Они активно избегают ситуаций, которые, по их мнению, могут активизировать негативные когнитивные структуры и вызывать дисфорию.

Основные допущения о взаимоотношениях с людьми

Схемы избегающих пациентов также порождают дисфункциональные допущения относительно взаимоотношений с окружающими. Пациенты могут полагать, что в основном непривлекательны, но что если им удастся скрыть свое истинное «Я», они смогут обмануть других, по крайней мере хотя бы немного или на некоторое время. Избегающие личности считают, что должны избегать сближаться с людьми, чтобы те не обнаружили «правды» о них -- что они неадекватны, «не такие, как все» и т. п. Типичные основные допущения таковы: «Я должен притворяться, чтобы нравиться людям», «Если бы другие действительно знали меня, они бы не захотели общаться со мной», «Как только они узнают меня, они увидят, что я плохой», «Близко подпускать к себе людей опасно -- они могут увидеть подлинного меня».

Если избегающие пациенты все же устанавливают более-менее близкие отношения, они делают допущения по поводу того, что нужно делать, чтобы эти отношения сохранить. Они могут идти на слишком многое, чтобы избежать конфронтации, и могут быть весьма застенчивыми. Их типичные допущения таковы: «Я должен все время доставлять ей удовольствие», «Он будет любить меня, только если я буду делать все, что он хочет», «Я не могу сказать "нет"». Они чувствуют, что постоянно находятся на грани отвержения: «Если я сделаю ошибку, он изменит свое представление обо мне в негативном направлении», «Если я вызову у него недовольство, он перестанет со мной дружить», «Он заметит во мне какой-нибудь недостаток и отвергнет меня».

Неправильная оценка реакций других людей

Избегающие пациенты испытывают трудности при оценке реакций других людей. Они могут по ошибке воспринять нейтральную или положительную реакцию как негативную. Они могут искать положительные реакции от людей, чье мнение не играет никакой роли в их жизни, таких как продавцы в магазине или водители автобусов. Для них очень важно, чтобы никто не думал о них плохо, что обусловлено следующим убеждением: «Если кто-то оценивает меня негативно, эта критика, должно быть, справедлива». Избегающие личности боятся ситуаций, когда их оценивают, потому что негативная и даже нейтральная реакция других людей подкрепляет убежденность в собственной «неадекватности» и «дефектности». У них нет внутренних критериев для положительной оценки самих себя: вместо этого они полагаются исключительно на свое восприятие оценок, данных им другими людьми.

Игнорирование позитивной информации

В тех случаях, когда избегающие личности получают неопровержимые доказательства того, что другие принимают и любят их, они склонны игнорировать эти факты и считают, что им просто удалось обмануть другого человека или он имеет неполную информацию. Их типичные автоматические мысли таковы: «Он думает, что я умная, но я просто обманула его», «Если бы она действительно знала меня, я бы ей не понравился».

Случай из практики

У Джейн классический случай избегающего расстройства личности. Она воспитывалась матерью-алкоголичкой, имевшей пограничное расстройство личности и склонной к вербальной и физической агрессии. Джейн пыталась понять поведение матери и пришла к выводу, что сама -- недостойный человек и заслужила, чтобы с ней так обращались. При этом в поведении Джейн не было ничего плохого, она вела себя очень хорошо и изо всех сил старалась доставить матери удовольствие. Тогда Джейн сделала вывод, что мать обращалась с ней так плохо, потому что она (Джейн) была плоха в глубине души. (Объяснить поведение матери проблемами самой матери Джейн и в голову не приходило.) В свои 30 лет Джейн по-прежнему боялась, что если другие люди узнают, какая она на самом деле плохая и никчемная, ее отвергнут.

Перед каждым социальным контактом у Джейн было множество автоматических мыслей. Она была крайне самокритичной и предсказывала, что люди ее не примут. Она предполагала, что не понравится людям, все поймут, что она неудачница, ей будет нечего сказать. Для Джейн было очень важно, чтобы каждый, кого она встречала, реагировал на нее позитивно. Она расстраивалась, если чувствовала, что кто-то даже в самом мимолетном контакте реагировал негативно или нейтрально. Если продавец газет не улыбнулся ей или продавец в магазине был слегка груб, Джейн автоматически думала, что это, должно быть, потому что она казалась никчемной и неприятной. Тогда она чувствовала себя совершенно несчастной. Даже когда она получала позитивную обратную связь от подруги, она игнорировала ее. Джейн полагала, что успешно притворяется, а если подруга узнает ее «настоящую», то разорвет отношения. Естественно, что в результате у Джейн было мало друзей, а близких друзей не было вообще.

Когнитивное, поведенческое и эмоциональное избегание

В дополнение к социальному избеганию многие избегающие пациенты также демонстрируют когнитивное, поведенческое и эмоциональное избегание. Они избегают думать о проблемах, которые вызывают дисфорию, и действуют так, чтобы сохранить это избегание. Появляется следующий типичный паттерн.

Избегающие пациенты осознают чувство дисфории. (Они могут полностью осознавать или не осознавать мысли, которые предшествуют этой эмоции или сопровождают ее.) Их устойчивость к дисфории низка, поэтому они принимают «дозу», чтобы отвлечься и чувствовать себя лучше. Они могут бросить начатое дело или быть не в состоянии приступить к делу, которое планировали. Они могут включить телевизор, взять что-нибудь почитать, перекусить или закурить, встать и походить по комнате и т. д. Короче говоря, они стараются отвлечься, чтобы вытеснить из сознания неудобные мысли. Этот паттерн когнитивного и поведенческого избегания, подкрепляющийся снижением дисфории, в конечном счете становится прочно укоренившимся и автоматическим.

Пациенты, по крайней мере до некоторой степени, осознают свое поведенческое избегание. Они постоянно огульно и категорично критикуют себя: «Я ленив», «Я неизлечим», «Я пассивно-агрессивен». Такие утверждения укрепляют убеждения в своей неадекватности или дефектности и ведут к безнадежности. Пациенты не понимают, что их избегание -- способ преодоления неприятных эмоций. Они вообще не осознают своего когнитивного и поведенческого избегания, пока этот паттерн не становится для них ясен.

Установки относительно преодоления дисфории

Избегающие пациенты могут иметь определенные дисфункциональные установки к переживанию дисфорических эмоций: «Плохо чувствовать себя плохо», «Я не должен беспокоиться», «Я должен всегда чувствовать себя хорошо», «Другие люди редко испытывают страх, бывают растеряны или плохо себя чувствуют». Избегающие пациенты полагают, что если они позволят себе дисфорию, то будут охвачены этим чувством и никогда не смогут оправиться от него: «Если я дам волю своим чувствам, это разрушит меня», «Если я почувствую небольшую тревогу, я дойду до точки», «Если я почувствую себя хуже, это выйдет из-под контроля и я буду неспособен действовать». В отличие от страдающих анорексией, которые боятся поведенческих последствий потери контроля (переедание), избегающие пациенты боятся непреодолимой эмоции, которая, по их мнению, возникнет, если они утратят контроль. Они боятся, что увязнут в дисфории и всегда будут плохо себя чувствовать.

Оправдания и рационализации

Избегающие пациенты очень хотят достичь своей долгосрочной цели -- установления близких отношений. Этим они отличаются от шизоидных пациентов, для которых недостаток близости с другими согласуется с их представлением о себе. Избегающие пациенты ощущают пустоту и одиночество и хотят изменить свою жизнь, завести близких друзей, найти лучшую работу и т. д. Они понимают, что для этого нужно, но не решаются испытать негативные эмоции. Они находят тысячи объяснений тому, почему они ничего не делают, чтобы достичь своих целей: «Мне будет неприятно», «Это утомительно», «Я сделаю это позже», «Я не хочу делать это сейчас». Когда наступает «потом», они всегда приводят те же самые оправдания, продолжая поведенческое избегание. Кроме того, избегающие пациенты уверены, что все равно не достигнут своих целей. Характерны такие допущения: «Я ничего не могу изменить», «Что толку пытаться? У меня все равно ничего не получится».

Принятие желаемого за действительное

Избегающие пациенты, думая о своем будущем, могут принимать желаемое за действительное. Они полагают, что в один прекрасный день совершенные отношения или совершенная работа появятся сами по себе, без каких-либо усилий с их стороны. Это связано с Тем, что они не верят, что могут добиться этого своими силами: «Однажды я проснусь и все будет прекрасно», «Я не могу сам сделать свою жизнь лучше», «Все может стать лучше, но это будет зависеть не от меня». Этим избегающие пациенты отличаются от навязчивых пациентов, которые действительно не верят в то, что когда-нибудь избавятся от своих проблем.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97