Когнитивная психотерапия расстройств личности

p align="left">Так как гистрионные пациенты полагают, что их выживание в этом мире зависит от других, они также склонны иметь основное убеждение, что фактически каждый человек должен любить их, что бы они ни делали. Это ведет к очень сильному страху отвержения. Даже одна мысль о возможном отвержении чрезвычайно пугает этих людей, так как напоминает об их шатком положении в мире. Любой признак отвержения разрушителен, даже когда человек, отвергающий пациента, фактически не важен ему. Чувствуя себя существенно неадекватными, но все же стремясь получить одобрение как свое единственное спасение, люди с ГРЛ не могут расслабиться и положиться на волю случая в получении одобрения. Вместо этого они ощущают постоянную необходимость искать одобрение наиболее эффективным доступным способом, что часто выражается в чрезмерном проявлении стереотипа своей сексуальной роли. Гистрионные женщины (так же, как и некоторые мужчины), по-видимому, с раннего возраста вознаграждались за изящность, физическую привлекательность и обаяние, а не за компетентность или любые усилия, требующие систематического мышления и планирования. Гистрионные мужчины («мачо») научились играть крайне маскулинную роль, получая вознаграждение за мужество, крутость нрава и силу, а не за фактическую компетентность или способность решать проблемы. Таким образом, понятно, что гистрионные мужчины и женщины учатся сосредоточивать внимание на исполнении ролей и на игре на публику.

Например, родители Дебби развелись, когда она была еще в младенческом возрасте, после чего ее отец переехал в Нью-Йорк и занялся шоу-бизнесом. Ребенком она видела его один раз в год и остро чувствовала, что должна конкурировать с его друзьями из шоу-бизнеса и с многочисленными женщинами, окружающими его. Она сообщила, что он всегда хотел, чтобы она была «идеальной маленькой девочкой», и она постоянно переживала, что разочарует его.

При обсуждении одного случая ГРЛ Туркат и Мэйсто (Turkat & Maisto, 1985) определили проблемы пациентки как «чрезмерную потребность во внимании и неспособность использовать соответствующие социальные навыки, чтобы привлечь внимание других» (р. 530). Таким образом, хотя начальной целью может быть одобрение со стороны окружающих, люди с ГРЛ не научились эффективно получать его. Вместо того чтобы научиться наблюдать и анализировать реакции других людей и систематически пытаться понравиться им или произвести на них впечатление, гистрионный человек чаще вознаграждался за общее исполнение некоторых ролей, поэтому лишь исполняя эти роли он учится выделяться среди других. Стремление понравиться само по себе не обязательно дисфункционально. Однако гистрионные люди настолько вовлечены в эту стратегию, что на самом деле используют ее далеко не эффективно. Увлеченные своей ролью и привлечением внимания, они теряют из виду свою реальную цель и начинают искать возбуждения и драматизации ради них самих.

Люди с ГРЛ считают себя общительными, дружелюбными и приятными. В начале отношений их часто воспринимают как очень обаятельных. Но по мере того как отношения продолжаются, обаяние теряется, и их начинают считать чрезмерно требовательными и нуждающимися в постоянной поддержке. В стремлении к тому, чтобы быть принятыми окружающими и получить их одобрение, они склонны прибегать к различным хитростям, чтобы вызвать положительные реакции. Так как уверенное поведение и прямые просьбы о том, чего ты хочешь, могут вызвать отвержение, они часто используют для достижения своих целей более косвенные подходы, типа манипуляций; но если более тонкие методы терпят неудачу, гистрионные личности прибегают к угрозам, принуждению, вспышкам раздражения и угрозам самоубийства.

Гистрионные люди так обеспокоены получением внешнего одобрения, что привыкают ценить внешние события больше, чем собственные внутренние переживания. Уделяя так мало внимания собственной внутренней жизни, они остаются без какого-либо ясного чувства идентичности и видят себя, прежде всего, относительно других. Свой внутренний опыт они воспринимают как чуждый и неудобный и активно избегают самопознания. Смутное осознание поверхностного характера своих чувств может также приводить к уклонению от истинной близости с другим человеком из-за страха быть «раскрытым». Так как они уделяют мало внимания собственным внутренним ресурсам, они понятия не имеют, как реагировать, когда в отношениях требуется некоторая глубина. Таким образом, их отношения имеют тенденцию быть пустыми и поверхностными.

Фокус на внешнем и драматическом может приводить к характерному стилю мышления, описанному Шапиро (Shapiro, 1965). Мышление гистрионного пациента рассматривается как импрессионистичное, живое и интересное, но лишенное деталей и сосредоточенности. По-видимому, это является результатом не только недостатка интроспекции у гистрионных пациентов, но также факта, что они просто не уделяют первостепенного внимания деталям и специфическим особенностям. Если на что-то не обращать внимания, это нельзя и запомнить; таким образом воспоминания гистрионных пациентов о событиях остаются обобщенными и расплывчатыми. Это приводит к дефициту в знании определенных деталей и фактов, который, наряду с недостатком опыта в систематическом решении проблем, может привести к серьезным трудностям в проблемных ситуациях. Неспособность эффективно справляться с трудностями лишь усиливает убеждение гистрионных пациентов, что они неспособны жить самостоятельно и должны полагаться на других.

Их неопределенный когнитивный стиль ведет к импрессионистичному, а не основанному на определенных характеристиках и достижениях чувству себя. Если человек не рассматривает собственные действия и чувства достаточно детально, трудно поддерживать реалистичное представление о себе. Кроме того, так как в когнитивной теории утверждается, что мысли оказывают сильное влияние на эмоции, из этого следует, что общие, преувеличенные мысли должны приводить к общим, преувеличенным эмоциям. Эти общие эмоции могут быть очень интенсивными и лабильными, поэтому гистрионные пациенты охвачены эмоциями, даже если не чувствуют, что эти эмоции полностью связаны с ними. Без сложной когнитивной интеграции эти недифференцированные эмоции может быть очень трудно контролировать, что приводит к эмоциональным вспышкам.

Характерный стиль мышления гистрионного пациента ведет к нескольким когнитивным искажениям, выделенным Беком (Beck, 1976). Так как эти пациенты довольно впечатлительны и не склонны к размышлениям, они особенно подвержены дихотомическому мышлению. Они реагируют интенсивно и неожиданно, поспешно делая крайне позитивные или крайне негативные выводы. Так, один человек сразу оценивается как замечательный, в то время как кто-то другой -- как совершенно ужасный. Поскольку гистрионные пациенты так сильно переживают свои эмоции и уделяют недостаточно внимания деталям и логике, они также склонны к чрезмерному обобщению. Если однажды их отвергают, они драматично заключают, что их всегда отвергали и будут отвергать. Но в отличие от депрессивных пациентов они также могут давать крайне положительные оценки людей и отношений и могут легко бросаться из крайности в крайность. Так как они неспособны критически относиться к своим реакциям, они также подвержены эмоциональным суждениям, рассматривая свои эмоции как критерий истины. Так, гистрионные люди склонны предполагать, что если они чувствуют себя неадекватными -- они неадекватны, а если они чувствуют себя глупыми -- они глупы.

Подходы к лечению

О лечении истерии с поведенческой точки зрения было написано немного, и большинство поведенческих исследований ограничивались лечением конверсионной истерии и соматизации (см. резюме в книге: Bird, 1979). Еще меньше работ посвящены поведенческой психотерапии пациентов с ГРЛ. Касс, Силверз и Абрамс (Kass, Silvers, & Abrams, 1972) описывают групповую поведенческую психотерапию в условиях стационара у пяти женщин, у которых была диагностирована (на основе собственных критериев авторов) истерическая личность. Четыре из пяти поступили из кризисного стационара, куда они попали после попытки самоубийства. Члены группы самостоятельно определяли истерическое поведение друг у друга (которое было операционально определено), повседневные действия, которые с наибольшей вероятностью могли вызвать дезадаптивное поведение каждого человека, и (в зависимости от обстоятельств) награды или наказания, согласованные ранее. Конкретные методы психотерапии включали позитивную и негативную обратную связь, тренинг ассертивности, десенсибилизацию и управление непредвиденными обстоятельствами. Авторы утверждают, что сначала дезадаптивное поведение каждой пациентки усилилось, затем в течение программы достигло максимума и впоследствии частота его проявления уменьшилась. Никакой контрольной группы не было, и хотя авторы сообщают, что применяли многочисленные критерии прогресса, в опубликованной работе ни об одном из них не сообщается. Указано только, что все пациентки, кроме одной, на момент выписки чувствовали себя хорошо, обнаруживали симптоматическое улучшение и более адаптивные поведенческие реакции в конце лечения и спустя 18 месяцев после него, но в подтверждение этих заявлений не приводится никаких данных.

Аналогично Вулсон и Суонсон (Woolson & Swanson, 1972) представили подход к лечению четырех «истеричных женщин» (диагностированных согласно собственным критериям авторов), который был прежде всего психодинамическим по своей природе, но также включал и некоторые поведенческие компоненты. Для обучения пациенток эмпатическим формам поведения использовались диаграммы и графы, пациенток учили выборочно давать подкрепление значимым другим, чтобы улучшить их межличностные отношения. Авторы сообщают, что у всех четырех пациенток отмечался существенный прогресс в достижении поставленных целей за четыре месяца психотерапии; тем не менее здесь не говорится о каких-либо объективных критериях. Таким образом, в двух исследованиях по меньшей мере с частичным использованием поведенческих методов сообщается о довольно позитивных результатах лечения пациентов, обычно считающихся трудноизлечимыми.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97