Когнитивная психотерапия расстройств личности

p align="left">После начальных стадий лечения фактические вмешательства будут до некоторой степени зависеть от конкретной формулировки пациентом проблемы и целей. Важно обращать внимание на каждый из различных элементов когнитивной интерпретации ГРЛ, чтобы добиться длительных изменений во всем синдроме.

Так как проблемы гистрионных пациентов усилены общим, импрессионистичным стилем мышления (который включает в себя неспособность сосредоточиться на деталях), обучение их слежению за мыслями и точному определению мыслей будет важной частью лечения, независимо от предъявленной проблемы. При обучении этих пациентов слежению за своими мыслями с помощью «Записи дисфункциональных мыслей» (ЗДМ), вероятно, нужно будет потратить много времени на определение событий, мыслей и чувств в первых трех колонках. Хотя многие пациенты с другими типами расстройств могут быть способны идти домой и следить за своими мыслями после простого объяснения и демонстрации на сессии, нереалистично ожидать этого от гистрионных пациентов. Более вероятно, что они забудут цель, ради которой нужно следить за автоматическими мыслями, и вместо этого принесут длинное и подробное описание того, что случилось с ними в течение недели. Психотерапевт должен поощрять все их попытки выполнить домашнее задание, но, вероятно, нужно будет несколько раз объяснить суть ЗДМ, прежде чем пациенты поймут и запомнят, что цель выполнения этого задания состоит не в простом общении с психотерапевтом, а в умении выявлять и пересматривать мысли для изменения эмоций. Некоторые гистрионные пациенты ощущают настоятельную потребность сообщить психотерапевту все свои мысли и чувства. В таком случае им можно предложить записать их в свободной форме в дополнение к ЗДМ (но не в качестве замены).

Процесс выявления мыслей и чувств -- первый шаг к постепенным изменениям в проблематичном стиле мышления гистрионных пациентов, но он также выполняет функцию сосредоточения внимания на их эмоциях, желаниях и предпочтениях. ЗДМ может использоваться и для помощи пациентам пересмотреть любую из дисфункциональных мыслей, точно определить когнитивные искажения и изменить их. ЗДМ может оказаться особенно полезной для обучения пациентов умению отличить действительность от их крайних фантазий, а также делать более точные атрибуции относительно причин и следствий.

Дебби объясняла любое небольшое изменение в своем физическом состоянии ужасной болезнью, немедленно делала вывод, что у нее рак или СПИД, и собиралась умирать. Ей было безразлично, начиналось ли у нее головокружение и ей становилось тяжело дышать, потому что помещение было набито людьми и в нем было жарко или потому что у нее был приступ паники. Какой бы ни была фактическая причина ее головокружения, она немедленно делала вывод, что упадет в обморок или умрет. Обучая ее останавливаться и исследовать возможные альтернативные причины ее соматических симптомов, удалось помочь ей сделать большее количество соответствующих каузальных атрибуций и разорвать замкнутый круг паники.

Так как идея записи дома своих мыслей, вероятно, покажется гистрионным пациентам скучной и унылой, возможно, на психотерапевтических сессиях следует потратить дополнительное время, чтобы убедить их в полезности этого подхода. Вместо того чтобы бороться с демонстративностью гистрионного пациента, психотерапевт может использовать яркое воображение гистрионных пациентов при пересмотре дисфункциональных мыслей. Например, пациентов можно поощрять более эффектно описывать свои рациональные реакции, чтобы сделать эти реакции более привлекательными и яркими, чем автоматические мысли. Так как гистрионные пациенты имеют развитое воображение, их когнитивные структуры часто принимают форму образов, а не вербально выраженных мыслей, поэтому также можно поощрять модификацию образов. Драматические типы работы с автоматическими мыслями вербальным способом (например, экстернализация голосов, когда психотерапевт играет роль автоматических мыслей пациента, а пациент играет роль более адаптивных реакций), весьма эффективны в работе с гистрионными пациентами.

Психотерапевт Дебби обнаружил, что она была более внимательной, если, давая ей домашнее задание, он использовал характерные для Дебби выразительные слова. В результате его задания звучали необычно («Встреча с занудой» вместо привычного «Встреча с начальником»). Дебби нашла экстернализацию голосов эффектным и поэтому мощным методом рационального реагирования на мысли. После драматической экстернализации голосов на сессии она могла работать с автоматическими мыслями в письменной форме.

Другим мощным методом пересмотра автоматических мыслей может быть использование драматических поведенческих экспериментов. Например, каждый раз, когда Дебби чувствовала головокружение, к ней приходили мысли типа «Сейчас я упаду в обморок и буду выглядеть как полная дура». Для работы с этими мыслями было важно получить доступ к интероцептивным признакам головокружения, что могло быть сделано драматическим способом в процессе групповой психотерапии.

Психотерапевт: Дебби, похоже, что основной симптом, который вас пугает, -- головокружение.

Дебби: Да, я ненавижу его. Оно ужасно, не так ли?

Психотерапевт: Да, я знаю, как вы на него реагируете. Но я все время думаю: а что, если вы убедили себя в том, что это ужасно, а на самом деле это просто неприятно? Вы можете сказать, что делает чувство головокружения ужасным?

Дебби: Еще бы не ужасно: я потеряю сознание и поставлю себя в неудобное положение!

Психотерапевт: Итак, вы полагаете, что если у вас закружится голова, вы потеряете сознание. И если вы действительно потеряете сознание, что вас в этом пугает?

Дебби: Я просто вижу, как я поднимаюсь и теряю сознание снова и снова, и так бесконечно.

Психотерапевт: Вы представляете, что это происходит непрерывно? Как долго?

Дебби: Бесконечно, как будто я никогда не избавлюсь от этого. (Смеется.)

Психотерапевт: Вы смеетесь, когда говорите об этом. Вы сомневаетесь в вашем предсказании?

Дебби: Ну, я понимаю, что это звучит немного глупо, но я именно это чувствую в таких случаях.

Психотерапевт: Итак, вы делаете предсказание на основе ваших чувств. И сколько раз у вас было головокружение?

Дебби: О, тысячи раз, да ведь я все время об этом говорю.

Психотерапевт: И в скольких случаях из этих тысяч раз вы действительно падали в обморок?

Дебби: Ни разу. Но это только потому, что я борюсь с головокружением. Я уверена, что если бы я не боролась с ним, я бы упала в обморок.

Психотерапевт: Именно это мы и должны проверить. Насколько я понимаю, проблема не в головокружении самом по себе, а в страхе, который вы с ним связываете. Чем больше вы принимаете свое головокружение и чем меньше рассматриваете как катастрофу, тем меньше вашей жизнью будет управлять агорафобия. Так что наша с вами работа направлена на то, чтобы вы лучше переносили головокружение. В этом есть смысл?

Дебби: Да, я полагаю, в этом есть смысл. Но я не понимаю, как это сделать. Мы говорим об этом, но это кажется мне таким же страшным.

Психотерапевт: Правильно, потому что вам нужны доказательства того, что из-за головокружения ничего страшного с вами не случится. Вам нужно намеренно подвергнуть себя головокружению, вместо того чтобы оно неожиданно поражало вас. Проведем эксперимент?

Дебби: Если вы не собираетесь заставить меня делать какие-нибудь глупости.

Психотерапевт: Вы согласны со всем, что я сказал?

Дебби: Кажется, да.

Психотерапевт: Тогда наше упражнение будет иметь смысл. Я хочу, чтобы вы встали в центр группы и кружились, пока у вас не закружится голова.

Дебби: Я не хочу этого делать.

Психотерапевт: Смотрите, я продемонстрирую. (Психотерапевт встает и несколько раз кружится вокруг себя.) Вот примерно так. У меня быстро закружилась голова. Я часто делал это, когда был ребенком. А вы?

Дебби: Да. Но сейчас все по-другому. Тогда это было весело, а теперь это меня пугает.

Психотерапевт: Если вы не хотите кружиться до головокружения, может, вы просто попробуете несколько раз обернуться вокруг себя?

Дебби: Пару раз я обернусь. Не больше.

Психотерапевт: Прекрасно!

Дебби (неохотно встает и очень неуверенно оборачивается вокруг себя два раза): Терпеть не могу это чувство!

Психотерапевт: Тем более нужно это делать. Когда вы прямо сталкиваетесь с этим чувством, а не пытаетесь избежать его, я надеюсь, в конце концов вы сможете принимать его спокойнее. Что вы обнаружили?

Дебби: Я не упала в обморок. Но это, наверное, только потому, что я знаю, что я в больнице, и мне могут сразу оказать помощь. (Смеется.)

Психотерапевт: Именно поэтому я собираюсь попросить вас ежедневно кружиться вокруг себя, сначала дома, чтобы вы испытывали головокружение в привычной обстановке. Затем на следующей группе мы посмотрим, можете ли вы кружиться немного дольше.

Дебби: Вы хотите сказать, что мне снова придется это сделать?

Психотерапевт: Я думаю, что это самый быстрый способ решить вашу проблему. Ваша нерешительность подтверждает, что мы на правильном пути. Но мы будем работать в таком темпе, который устроит вас.

Дебби: По-моему, это безумие, но в нем что-то есть!

Другое преимущество обучения гистрионных пациентов точному определению автоматических мыслей состоит в том, что процесс слежения за мыслями может использоваться, чтобы помочь пациентам научиться контролировать свою импульсивность. Пока они автоматически реагируют в эмоциональной, манипулятивной манере, пытаясь привлечь к себе внимание, очень трудно добиться каких-либо изменений в их поведении. Если они смогут научиться сдерживать реакцию достаточно долго, чтобы записать свои мысли, это будет важным шагом к укреплению самообладания. Таким образом, еще до того, как они научатся эффективно пересматривать свои когнитивные структуры, простое выявление этих структур может уменьшить импульсивность.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97