Когнитивная психотерапия расстройств личности

Когда центр внимания психотерапевта смещается с работы по установлению отношений сотрудничества на работу по достижению начальных целей клиента, наиболее продуктивно сосредоточить особое внимание на развитии чувства собственной эффективности клиента в проблемных ситуациях (то есть повышать убежденность клиента в том, что он может справиться с любыми возникающими проблемами). Есть два основных способа сделать это. Во-первых, если клиент фактически способен справиться с ситуацией, но переоценивает угрозу, созданную этой ситуацией, или недооценивает свою способность справиться с ней, чувство собственной эффективности может быть повышено вмешательствами, которые приводят к реалистичной оценке своих способностей в этой ситуации. Во-вторых, если клиент не способен справиться с ситуацией или если имеется возможность для усовершенствования его копинг-навыков, чувство собственной эффективности может быть повышено вмешательствами, которые развивают копинг-навыки. На практике наибольший эффект достигается при одновременном использовании этих двух подходов.

При работе с Энн (секретарь, о которой упоминалось выше) первые попытки психотерапевта непосредственно заняться ее склонностью к формированию параноидных идей («Они шумят чтобы достать меня») оказались неэффективны. Однако были весьма полезны вмешательства, направленные, во-первых, на то. чтобы помочь ей оценить, сколько опасности несли бы в себе такие действия, если бы ее коллеги действительно пытались спровоцировать ее, а во-вторых, на то, чтобы помочь ей переоценить свою способность разрешить эту ситуацию.

Психотерапевт: Вы реагируете так, как будто это очень опасная ситуация. Что вам угрожает?

Энн: Они будут продолжать ронять вещи и шуметь, чтобы раздражать меня.

Психотерапевт: Вы уверены, что вам больше ничего не угрожает?

Энн: Да.

Психотерапевт: Итак, вы не думаете, что они могут напасть на вас или сделать что-то еще?

Энн: Нет, они не сделают этого.

Психотерапевт: Если они продолжат ронять вещи и шуметь, насколько это будет плохо?

Энн: Как я и сказала вам, это действительно раздражает. Это действительно бесит меня.

Психотерапевт: Это может продолжаться долго, как происходило в течение многих лет.

Энн: Да. Это бесит меня, но я могу привыкнуть к этому.

Психотерапевт: И вы знаете, что если это будет продолжаться, по крайней мере, вы сможете справляться с этим, как делали до сих пор, -- сдерживая раздражение в себе, затем вымещая его на вашем муже, когда приходите домой. Представьте, что мы могли бы придумать какие-нибудь способы еще лучше справляться с раздражением или сделать так, чтобы они меньше досаждали вам. Вы в этом заинтересованы?

Энн: Да, звучит неплохо.

Психотерапевт: Другая опасность, о который вы упомянули ранее, состоит в том, что они могли бы поговорить с вашей начальницей и настроить ее против вас. На ваш взгляд, давно они пытаются делать это?

Энн: С тех пор, как я работаю там.

Психотерапевт: И насколько успешно они это делают?

Энн: Не слишком.

Психотерапевт: Видите ли вы какие-либо признаки того, что теперь они достигнут большего успеха, чем до сих пор?

Энн: Полагаю, что нет.

Психотерапевт: А ваша внутренняя реакция такова, как будто ситуация на работе действительно опасна. Но когда вы останавливаетесь и обдумываете ее, вы приходите к выводу, что худшее, что они могут сделать, это постоянно раздражать вас, и даже если мы не придумаем ничего нового, вы сможете достаточно эффективно справляться с этим. Это правда?

Энн (улыбаясь): Полагаю, что да.

Психотерапевт: И если мы сможем придумать какие-нибудь способы лучше справиться с напряжением или с этими людьми, они будут причинять вам меньше вреда.

Очевидно, что один лишь этот диалог не произвел разительных перемен в Энн, но после этой сессии она сообщила о значительном уменьшении вигильности и напряжения на работе, что, очевидно, произошло из-за ее восприятия ситуации на работе как менее угрожающей. Это привело к тому, что она замечала меньше явных провокаций и таким образом чувствовала меньше гнева и фрустрации. Дополнительные вмешательства, сосредоточенные на переоценке воспринимаемых угроз, управлении напряжением, повышении притязаний и на улучшении общения в семье закончились быстрым улучшением. По сообщению ее мужа и ее собственным словам, она продолжала оставаться несколько осмотрительной и настороженной. Однако она больше не отвечала чрезмерными реакциями на незначительные провокации, была способна быть напористой, а не враждебной, больше не набрасывалась на мужа из-за раздражения на работе и намного комфортнее чувствовала себя при визитах к родственникам мужа.

В случае с Гэри, молодым рентгенологом, к тому времени, когда у него было обнаружено ПРЛ, описанные выше успешные вмешательства для управления напряжением уже существенно укрепили его чувство собственной эффективности. Но он все еще чувствовал, что бдительность была необходима во многих безопасных ситуациях, потому что сомневался в своей способности справиться с ними, если не будет постоянно настороже. Стало ясно, что он имел очень строгие стандарты компетентности в работе и в социальных взаимодействиях и рассматривал компетентность в контексте дихотомии -- каждый был либо полностью компетентен, либо полностью некомпетентен. Была использована «техника континуума», чтобы помочь ему переоценить свои представления о компетентности.

Психотерапевт: Создается впечатление, что ваша напряженность и трата времени на двойную проверку своей работы обусловлены тем, что вы считаете себя некомпетентным и думаете: «Я должен быть осторожным или действительно все испорчу».

Гэри: Безусловно! Но это не просто как испортить что-то незначительное; от того, что я делаю, может зависеть чья-то жизнь.

Психотерапевт: Хм. Мы обсуждали вашу компетентность с точки зрения того, как оценивались ваши успехи в учебе и как вы работали с тех пор без особого прогресса. Я перестаю понимать, что для вас означает «компетентность». Что требуется, чтобы считать кого-то действительно компетентным? Например, если прилетит марсианин, ничего не знающий о людях, и захочет узнать, каким способом выяснить, кто действительно компетентен, что вы ему скажете?

Гэри: Это тот, кто хорошо делает свою работу, чем бы он ни занимался.

Психотерапевт: Имеет ли значение, что делает человек? Если кто-то делает хорошо что-то легкое, компетентен ли он в ваших глазах?

Гэри: Нет, чтобы действительно быть компетентным, нельзя делать что-то легкое.

Психотерапевт: Получается, что человек должен делать что-то трудное и иметь хорошие результаты, чтобы считаться компетентным.

Гэри: Да.

Психотерапевт: И это все? Вы делали что-то трудное и преуспевали в этом, но вы не чувствуете себя компетентным.

Гэри: Но я все время нахожусь в напряжении и переживаю за работу.

Психотерапевт: Вы полагаете, что действительно компетентный человек не напряжен и не волнуется?

Гэри: Да. Он уверен в себе. Он расслаблен, когда занимается делом, и не беспокоится о нем потом.

Психотерапевт: Итак, компетентный человек -- это тот, кто берется за трудные задачи и хорошо выполняет их, расслаблен во время работы и не переживает за нее впоследствии. Это все или компетентность означает что-то еще?

Гэри: Ну ему не нужно быть совершенным, если он замечает свои ошибки и знает свои пределы.

Психотерапевт: Я уже записал (психотерапевт делал заметки), что действительно компетентный человек хорошо выполняет трудные задачи и получает хорошие результаты, он расслаблен, когда занимается делом, и не переживает за него впоследствии, он замечает свои ошибки и исправляет их, а также знает свои пределы. Это все, что вы имеете в виду, когда используете слово «компетентный»?

Гэри: Да, я полагаю, это все.

Психотерапевт: Из того, что вы говорили прежде, у меня сложилось впечатление, что вы рассматриваете компетентность в черно-белых тонах -- ты либо компетентен, либо нет.

Гэри: Конечно. Так оно и есть.

Психотерапевт: Как можно было бы назвать людей, которые некомпетентны? «Некомпетентные» подходит?

Гэри: Да, вполне.

Психотерапевт: Что характеризует некомпетентных людей? По каким признакам вы узнали бы их?

Гэри: Они все портят. Они все делают неправильно. Они даже не заботятся о том, правильно ли они что-то делают или как они выглядят или чувствуют себя. У них ничего не получается.

Психотерапевт: Это все?

Гэри: Да, думаю, что все.

Психотерапевт: Хорошо, давайте посмотрим, как вы соответствуете этим стандартам. Одна из характеристик некомпетентного человека -- то, что он все портит. Вы все портите?

Гэри: Ну нет. С большинством дел я справляюсь хорошо, но я действительно напрягаюсь, когда делаю их.

Психотерапевт: И вы сказали, что некомпетентный человек не заботится, все ли правильно он делает и как на него смотрят другие. Итак, ваша напряженность и обеспокоенность не согласуются с представлением о том, что вы некомпетентны. Если вы не являетесь некомпетентным, следует ли из этого, что вы вполне компетентны?

Гэри: Я не чувствую себя компетентным.

Психотерапевт: А по этим стандартам вы и не являетесь таковым. Вы справляетесь с трудной работой, и вам удается замечать свои ошибки, но вы не расслаблены и беспокоитесь. По этим стандартам вы не являетесь полностью некомпетентным или полностью компетентным. Как это согласуется с представлением о том, что человек либо компетентен, либо некомпетентен?

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97