Реферат: Пропедевтика внутренних болезней
Нозологии:
Гломерулонефрит (ГН) – иммунное воспаление клубочкового аппарата почек.
Пиелонефрит (ПН) – инфекционное воспаление чашечно-лоханочной системы (ЧЛС).
Цистит – воспаление мочевого пузыря.
Мочекаменная болезнь (МКБ, нефрометиаз) – образование камней.
ХПН – терминальная стадия (т.е. от неё погибают) всех заболеваний почек.
Нефроптоз – опущение почек.
Поликистоз – наследственное заболевание с замещением паренхимы почек кистами.
Гипернефрома – нефрома.
Гидронефроз – расширение ЧЛС, вследствие нарушения оттока мочи.
Жалобы.
Боли (почечная ткань болевых рецепторов не имеет, а боль возникает из-за расширения капсулы или лоханки).
Локализация: поясничная область – МКБ, ПН; надлобковая область – цистит.
Иррадиация: при МКБ по ходу мочеточников в низ живота и половые органы.
Характер: тупые, острые, приступообразные (колики).
Дизурия
– рези, жжение при мочеиспускании, т.е. частое, болезненное мочеиспускание; цистит
– боли в конце м/и, уретрит – во время м/и, другие заболевания – МКБ, ПН.
Артериальная гипертензия – беспокоят головные боли из-за подъёма А/Д (диастолическое 100) при ГН, ХПН, ПН.
Отёки (отёчный синдром). Почечные отёки – бледные с
утра на лице, но м.б. анасарка (отёк всего тела). Отёки сопровождаются
олигурией ( 500 ml. в сутки). Причина: задержка Na и воды в организме, онкотического давления (повышение
белка в моче ведёт к уменьшению его в крови).
Методы определения отёков: - метод пальпации (явные)
- метод взвешивания и измерения суточного диуреза (скрытые).
Болезни – ГН, ПН, ХПН.
Кровь в моче (синдром гематурии) – видимая на глаз называется макрогематурия (моча цвета «мясных помоев»); микрогематурия – видимая под микроскопом. Болезни: ГН, МКБ, рак, травма, TBS.
Лихорадка (синдром гипертермии) – признак воспалительного процесса при цистите, ПН, раке, TBS.
Синдром ХПН – вследствии гибели нефронов идёт самоотравление организма. Симптомы: кожный зуд, слабость, полиурия, никтурия, тошнота, рвота, синяки, понос, отёки.
Осмотр.
При приступе МКБ – двигательное возбуждение.
- при ХПН кожа бледно желтушного цвета
- геморрагии на теле
- отёки (указать локализацию)
- запах мочевины изо рта при ХПН.
Пальпация
В норме почки лежат забрюшино и не пальпируются, если не увеличены в 1,5-2 раза или не опущены. Болезни – гипернефрома, гидронефроз, поликистоз, нефроптоз. При цистите болезненная пальпация над лобком.
Пальпировать можно лёжа и стоя, левая рука фиксирует поясницу, аускультация правая чуть ниже рёберных дуг по СКЛ и навстречу – на выдохе.
Если мочевой пузырь наполнен то пальпируется в виде гладкого, эластичного мешочка, после м/и тупой звук сменяется тимпаническим.
Перкуссия
Метод поколачивания в области почек – левая ладонь ложится плашмя на область проекции почек, аускультация правым кулаком начинаем наносить короткие удары по ней сначала слева, потом справа. Если будет боль, то пишем «симптом Пастернацкого + » (где? – справа, слева, с обеих сторон); если боли нет – то «симптом Пастернацкого - » с обеих сторон.
+ при ГН, ПН, МКБ.
Диурез – однократный акт мочеиспускания (указать – болезненный, б/б, без особенностей). В норме 4-7 рвс, ночью у женщин 1 раз; у мужчин ---------
Дополнительные методы.
ОАМ – мочевой синдром, если в моче есть патологические изменения.
За сутки выделяется 2
литра мочи; меньше 500 ml./сут. – олигурия; больше 2 л. –
полиурия (СД, ХПН); меньше 50 ml./сут. – анурия (шок,
А/Д).
Болезни: отёки, ХПН, ОПН, СД, шок, никтурия (ночное недержание мочи при ХПН).
Цвет мочи. В норме соломенно-жёлтый (СЖ).
Цвет «мясных помоев» - макрогематурия (опухоли, МКБ, травма, ГН).
Цвет пива – гепатит.
Бледная (как вода) – СД, ХПН.
Пенистая – от белка и билирубина.
Цвет зависит от пищи и принимаемых лекарственных средств.
Запах мочи.
Аммиачный запах – при разложении.
Сладковатый, фруктовый – СД.
Прозрачность:
Мутная – м.б. от примесей солей, бактерий, слизи, жиров, белка, крови.
РН мочи - в норме 4,5-8,0 т.е. слабокислая или нейтральная.
Ощелачивание – мочевой инфаркт, растительная диета; окисление – диета богатая мясом, СД, лихорадка.
Удельный вес – для его определения надо 50 ml. мочи. В норме размах за сутки 1005-1030, утром у/в не меньше 1018. определяется пробой по Зимницкому.
Гипостенурия – низкий удельный вес в утреней порции, изостенурия – низкий у/в. в течение суток.
Повышенный у/в – СД, низкий – ХПН.
Белок (протеинурия) – в норме нет, но м.б. без патологии у спортсменов, при лихорадке и после тяжелой физической нагрузки – признак поражения почек.
Сахар (глюкозурия) – в норме нет, появляется при СД.
Ацетон и кетоновые тела – при тяжелом течении СД и коме.
Микроскопия осадка – после центрифугирования:
- эпителиальные клетки: в норме до 10в п/зр., больше (плохо подмылся, уретрит, вагинит, цистит)
- лейкоциты: в норме до 10 в п/зр. (уретрит, цистит, простатит, ПН, лихорадка, МКБ). Если L покрывают всё поле зрения – это пиурия (гной в моче).
- эритроциты: в норме до 0-0,5 в п/зр. Меньше – микрогематурия (TBS, травмы, МКБ); если выщелоченные (без Hb) – из почек.
- цилиндры – в норме нет, их появление (цилиндурия) – признак поражения клубочков и канальцев почек. Признак ГН и лихорадки.
- соли (кристаллы) – ураты в кислой среде, фосфаты, оксалаты, карбонаты – в щелочной. Признак МКБ (необходимо послать на УЗИ).
- бактерии – в норме моча стерильна. Если в 1ml. мочи будет микробных тел больше 105 бактериурия. Надо сделать бак. посев мочи. Признак воспаления.
Функциональные пробы
По Нечипоренко (5-10ml): L в номе до 4000; Er – до 2000; цилиндры – до 70 в любое время суток.
По Амбурже (3-х часовая) – в 500 в туалет, в 800 в банку. L до 2500; Er до 1500.
По Зимницкому (определяет вес и удельное количество мочи за сутки). В норме днём 2/3, ночью 1/3 мочи.
Проба Реберга – в 600 часов в унитаз, выпить 2 стакана воды, через 2 часа сдать мочу и кровь из вены в лабораторию для определения клубочковой фильтрации. В норме 80-120 ml/мин. если больше – ХПН.
Другие исследования: бак. посев мочи, Rg почек (обзорная и экскреторная урография), изотопное исследование почек (сканирование), УЗИ почек, КТ, пункциональная биопсия, БАК – биохимия (креатинин, мочевина, мочевая кислота, эритроциты), почечная ангиография.
Нозологии:
Анемия – малокровие, понижение гемоглобина и количества эритроцитов.
Лейкозы – опухолевые заболевания костного мозга.
Гемморрагические диатезы – заболевания связанные с повышенной кровоточивостью.
Жалобы:
-
слабость А
язвенно-некротическая ангина Л
- одышка Н увеличенные л/у (плотные, б/б) Е
- сердцебиение Е боли в животе (гепато и спленомегалия) Й
- мушки перед глазами М боли в костях и суставов К
- извращение вкуса, запаха И лихорадка О
- головокружение Я кровоточивость З
- выпадение волос слабость Ы
Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
- бледность кожных покровов из-за анемии;
- геморрагическая сыпь и синяки на теле;
Геморрагический синдром – повышенная кровоточивость и скопление крови в коже (пурпура).
ПУРПУРА
| ПЕТЕХИИ | ЭКХИМОЗЫ (гематома, синяк) |
| Точечные кровоизлияния в коже (дерме), обусловленые пропотеванием эритроцитов через стенки капилляров. Причина - тромбоцитопения | Большое скопление крови в п/к ткани |
Кровотечения в полость сустава и внутренние органы м.б. при гемофилии (дефицит XIII и IX фактора свёртывания крови).
- язвенно-некротическая ангина (лейкозы);
- видимое увеличение на глаз л/у (лейкозы);
Синдром лимфоаденопатии:
В норме л/у – шейные до 1 см в диаметре; подчелюстные – 1,5-2см; паховые – у мужчин 4см, у женщин 2 см. В норме они эластичные, мягкой консистенции, б/б, бобовидные или округлые.
Причины увеличения:
- Аденопатия – иммунный ответ на аллерген (увеличение л/у в 15 раз).
- Лимфаденит – реакция на инфекционный процесс. Л/у болезненные + лихорадка + местная гиперемия кожи + ассиметрия.
- При опухолях (метастазы): л/у б/б, плотные, медленно увеличивающиеся, неспаянные, если образуют конгломерат – надо сделать биопсию.
- увеличение селезёнки (спленомегалия) –
в норме 12-7 см. и не пальпируется; площадь по УЗИ – 60 см.2 при лейкозах – 240 см.2 Функции селезёнки – орган иммунной системы (созревают Т и В лимфоциты); регулирует портальный кровоток.
Причины увеличения – инфекции и заболевания иммунной системы (малярия, СПИД, сепсис, вирусный гепатит, ревматоидный артрит), гемолитическая анемия; изменение кровотока при циррозе печени, злокачественные новообразования.
- пальпаторно уточняются размеры печени, селезёнки, л/у;
- перкуторно определяются размеры печени, селезёнки и болезненность грудины при лейкозе;
- при аускультации систолический шум на верхушке из-за анемии;
- низкое А/Д.
Дополнительные методы
ОАК (гемограмма): Er = 3,7 - 5,5· 1012; Hb = у мужчин 130-160 гр/л. (138-172); у женщин 120-140 г/л. (138-151).
Цветовой показатель: в норме = 0,85-1,05. повышен при В12 дефицитной анемии, понижен при железодефицитной анемии (гипохромная).
Анизоцитоз
– разные размеры эритроцитов. Анемия
Пойкилоцитоз – разные формы эритроцитов.
Лейкоцитарная формула.
Н Е Й Т Р О Ф И Л Ы ЛИМФОЦИТЫ
| L | Б | Э | м | юные | п/я | с/я | Л | М |
|
4-9·109 . |
0,5-1% | До 6% | --------- | -------- | До 6% | 47-72% | 19-40 | 3-11 |
Появление молодых и юных (сдвиг формулы влево) – лейкозы, тяжёлые инфекции.
Функции лейкоцитов – защитная, противовоспалительная.
Повышение лейкоцитов (лейкоцитоз) м.б. физиологический – у спортсменов, после еды, после физической нагрузки, у беременных; патологическим – инфекционный, воспалительный или гнойный процесс, интоксикация.
Гиперлейкоцитоз: 20-100·109 - лейкоз.
Уменьшение лейкоцитов – лейкопения: вирусные инфекции, приём антибиотиков, анальгетиков, сульфаниламидов.
Бластные клетки – в норме нет – признак лейкоза.
Тромбоциты – в норме 180-320· 109 (190-405· 109). Уменьшение – тромбоцитопения (лейкоз, гемморой, диатез), будет гемморрагический синдром.
СОЭ – в норме 0-25 мм/ч. Повышение – инфекционный воспалительный процесс, опухоли.
ВСК – в норме до 10 мин. по Ли-Уайту; до 4 мин. по Дуке.
Другие методы.
1. Определение групп крови и Rh;
2. Протромбин крови (в норме 80-100%);
3. Стернальная пункция или трепанобиопсия крыла подвздошной кости для миелограмы – анализа ККМ;
4. Сывороточное железо (9-31 ммоль/л.)
5. Биопсия лимфатических узлов;
6. Rg и ФГДС, эндоскопия ЖКТ;
7. УЗИ органов брюшной полости.
Нозологии:
СД – синдром гипергликемии и глюкозурии связанный с недостаточностью инсулина.
Гипертиреоз – гиперфункция щитовидной железы.
Гипотиреоз – гипофункция щ/ж (микседема).
Обследование при СД.
Жалобы:
- жажда, голод
- полиурия, ниптурия СИНДРОМ
- булимия (волчий аппетит) ГИПЕРГЛИКЕМИИ
- иолифагия (обжорство)
- кожный зуд, гнойники
- сухость во рту
Объективно: ожирение или похудание, сухая кожа, расчёсы, мацерация в естественных складках, гнойнички.
Осложнения: гипогликемическая кома, нарушение зрения, диабетическая нефропатия (частые пиелонефриты).
Дополнительные методы:
1. кровь на сахар натощак (3,6-5,5 ммоль/л.)
2. моча на сахар (суточный анализ) + ОАМ на ацетон и кетоновые тела (м.б. белок в моче), экспрессдиагностика (полоски глюкотеста), глюкометры.
3. гликемический профиль – с целью подбора больным СД доз инсулина и контроля за диетой. 800 – натощак, 1100 и 1500 – через 2 часа после еды.
4. тест на толерантность к глюкозе (сахарная кривая НТГ). Проводят больным с факторами риска на СД (у больных с СД не проводят). Натощак – кровь на сахар, затем выпивает 75 гр. глюкозы растворенной в чае. Через 2 часа – кровь на сахар. Если сахар до 7,8 ммоль/л. – норма; от 7,8-11,1 – нарушение толерантности глюкозе (НТГ); больше 11,1 – СД.
5. консультация окулиста – для выявления изменений на глазном дне.
6. консультация невропатолога – поражение нервов при СД.
Жалобы при гипертиреозе: похудание, субфебрилитет, тахикардия, плаксивость, плохо переносит жару, гипергидроз (потливость), тремор.
Объективно: влажная, бархатистая, тёплая кожа; глазные симптомы – экзофтальм, редкое мигание, блеск глаз, пристальный взгляд. Тахикардия + МА, тремор рук.
Увеличение щитовидной железы при пальпации V степеней:
• 0 степень — железа не видна и не пальпируется.
• I степень — железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотании.
• II степень — во время глотания видна и хорошо прощупывается щитовидная железа, но
форма шеи не изменена.
• Ш степень — железа заметна на глаз при осмотре, изменяет контур шеи, придавая ей вид
“толстой шеи”.
• IV степень — явно выраженный зоб, нарушающий конфигурацию шеи.
• V степень — зоб огромных размеров, сопровождающийся сдавлением трахеи, пищевода с
нарушением дыхания и глотания.
Дополнительные методы.
Гормоны: Т3, Т4 – увеличены, ТТГ (тиреотропный гормон) – снижен.
УЗИ железы, изотопное исследование с радиоактивным йодом, ЭКГ.
Гипотиреоз.
Жалобы при гипотиреозе: сонливость, плохо переносит холод, ожирение, снижение интеллекта и памяти, гипотермия, брадикардия, запоры, невнятная речь.
Объективно: сухая, шелушащаяся кожа, холодная на ощупь, отёчность лица, выпадение бровей и ресниц, брадикардия.
Дополнительные методы.
Гормоны: Т3, Т4 снижены, ТТГ – повышен, повышение уровня холестерина.
