Реферат: Пропедевтика внутренних болезней

Глубина проникновения перкуторного звука 4-5 см.        глубоко лежащие слои не обнаруживаются. Если толщина выпота в плевральной полости не менее 6см.

              звук тупой т.к. воздух вытеснен из альвеол.

1. Коробочный звук – возникает при увеличении воздушности лёгочной ткани.
2. Тимпанический – при пневмотораксе, когда лёгкое оттеснено от г/к из-за проникновения воздуха в плевральную полость и при абсцессе лёгкого.

II. Топографическая (определение границ лёгких). Слева спереди не определяют из-за COR.

- среднеключичная линия – VI ребро (L)

- передняя подмышечная VII ребро

- средняя подмышечная VIII ребро

- задняя подмышечная IX ребро

- задняя лопаточная IX- X ребро

Смещение границ книзу будет при эмфиземе лёгких.

Подвижность лёгочного края

Определяется по средней подмышечной линии, рука больного  за головой: максимальный вдох – перкутируем до притупления. Максимальный выдох – то же самое. В N 6-8 см. Ограничение подвижности при эмфиземе лёгких.

Аускультация лёгких

Выслушиваем сверху вниз, слева и справа г/к (симметричные участки), лёжа, сидя, стоя. В помещение тихо и тепло. Просим пациента задержать дыхание, фонендоскоп прижимать плотно.

Дыхательные шумы в норме

1. Везикулярное (альвеолярное) – образуется от наполнения альвеол воздухом и похоже на букву «Ф» на вдохе. Слышим на вдохе и первой трети выдоха.

Ослабление м.б.: физиологическое у полных людей и патологическое при эмфиземе, пневмонии, плеврите, раке. Может не выслушиваться при раке и плеврите. Отсутствие дыхания м.б. при астматическом статусе – «немое лёгкое» из-за закупорки бронхов вязким секретом.

Усиление м.б.: физиологическое у худощавых людей и детей (пуэрильное); патологическое при бронхите «жёсткое дыхание» (набухшая слизистая сужает просвет бронхов)

1. Бронхиальное – выслушивается в норме над трахеей, гортанью и сзади на уровне VII ш.п. на вдохе и на выдохе, похож на букву «Х» на выдохе, возникает при прохождении воздуха через голосовую щель. Будет патологическим там, где оно не должно выслушиваться (пневмония, рак, плеврит).

Патологические (добавочные) шумы:

1. Хрипы
2. Крепитация
3. Шум трения плевры.

Хрипы – сухие и влажные (при выслушивании просим больного покашлять и глубоко подышать).

Сухие хрипы: возникают в бронхах при накоплении вязкого секрета, который натягивается струёй воздуха, как струна и образуется звук. Выслушивается на вдохе и на выдохе.

М.б. свистящие, жужжащие, а также слышимые на расстоянии (дистанционные). При бронхите, БА – над всей поверхностью лёгких, на ограниченном участке – рак, ТВ.

Влажные хрипы – при прохождении и лопании пузырьков воздуха через жидкий секрет в бронхах. Выслушивается на вдохе и на выдохе. М.б. мелкопузырчатые и крупнопузырчатые.

Выслушиваются при бронхите, пневмонии, абсцессе, отёке лёгкого, ТВS, бронхоэктазе.

Над всей поверхностью – бронхит, отёк, на ограниченном участке – пневмония, бронхоэктазы, абсцесс.

Крепитация (плеск) – возникает в альвеолах только на вдохе, когда идёт разлипание стенок альвеол, склеенных экссудатом. Звук напоминает треск волос над ухом. Возникает при пневмонии, ТВS, пневмосклерозе, застое в лёгких, отёке лёгких.

Шум трения плевры – в норме скольжение листков плевры безболезненно и бесшумно. При сухом плеврите из-за фибринозных отложениях на листках, трение их вызывает боль и при аускультации шум трения плевры. Выслушивается на вдохе и на выдохе.

Бронхофолия – определение голосового дрожания с помощью фонендоскопа.

Дополнительные методы:

Лабораторные:

1. ОАК (при воспалении лейкоцитоз со сдвигом влево, повышено СОЭ)
2. Анализы мокроты – общий: микроскопия осадка – много лейкоцитов (бронхит, пневмония, абсцесс); эозинофилов (БА); эритроцитов (лёгочное кровотечение); альвеолярных клеток (пневмония); эпителиальных клеток (рак); спирали Кушмана и кристаллы Шарко-Лейдена (БА).

- на Б.К + 3-х кратная бактериоскопия (ТВ).

- на бак. посев и чувствительность к антибиотикам.

- на атипичные клетки.

Рентгеновские: флюорография, рентгенография, бронхография (проходимость бронхов), томография, компьютерная томография.

Инструментальные: с лечебной и диагностической  целью – бронхоскопия (проходимость бронхов, бронхоэктатическая болезнь), плевральная пункция (атипичные клетки, БК), ЭКГ (тахикардия, увеличение правого отдела Cor), биопсия лёгкого, спирография (ЖЕЛ, ОФВ), пикфлоуметрия – измерение пиковой скорости выдоха, в норме 300-400.

Нозологии:  Стенокардия (гр. жаба) – синдром острой коронарной недостаточности из-за  дефекта коронарного кровотока.

ИМ – острый коронарный синдром.

Миокардит

Эндокардит          Воспаление

Перикардит     оболочек Cor

Аритмия – нарушение сердечного ритма.

Пороки Cor – дефект клапанного аппарата.

АГ -        САД и ДАД.

Обморок – кратковременная потеря сознания.

Шок (коллапс) – САД      80 мм.рт.ст.

Жалобы.

Боль – синдром кардиолгии – попросить показать, где болит.

Локализация за грудиной – стенокардия.

Связь с физ. нагрузкой и эмоциями – на пике нагрузки: стенокардия; после нагрузки: остеохондроз, невроз.

Продолжительность: от 1 мин. до 15 мин. – стенокардия; больше 30 мин. – ИМ; меньше 1 мин. – невроз.

Иррадиация: в левую руку, лопатку, плечо, шею – стенокардия (м.б. вправо).

Характер боли: давящая, сжимающая – стенокардия, ИМ; острая, колющая – невроз, остеохондроз.

Чем купируется: нитроглицерин – стенокардия; валериана – невроз; анальгин – остеохондроз.

Одышка – синдром СН. Вначале при сильной нагрузке, а далее в покое.

Сердцебиение (тахикардия).

Перебои (синдром аритмии).

Отёки – отёчный синдром или синдром ХСН. В начале на ногах к вечеру, к утру проходят, затем не проходят + появляется асцит, гидроторакс, гидроперикардит, анасарка. Сердечные отёки возникают из-за венозного застоя, что ведёт накапливанию жидкости в тканях. Есть скрытые отёки, их определяют методом взвешивания и суточного диуреза; явные – методом пальпации. Пастозность – не явно выраженные отёки.

Другие жалобы: ГБ – синдром АГ; обморок – синдром ССН.

Осмотр.

1. Вынужденное положение тела (ортопноэ) – разгружается МКК.
2. Цианоз – ССН или м.б. бледность при S.Н.
3. Отёки – отёчный синдром.

Осмотр области Cor.

1. Сердечный горб (если порок Cor с детства).
2. «Пляска каротид» - видимая на глаз пульсация артерий при недостаточности аортального клапана.
3. Набухание шейных вен из-за перегрузки МКК.

Пальпация.

- определение верхушечного толчка. В норме он расположен на 1-1,5 см. кнутри от среднеключичной линии (V межреберье). Рука расположена запястьем к грудине, пальцы в подмышечной области. Мякотью указательного пальца определяют площадь. В норме = 2 см.2  Если больше – признак гипертрофии левого желудочка (АГ, пороки Cor), и называют развитой. Определяют также «кошачье мурлыкание» - диастолическое дрожание г/к при митральном стенозе.

Перкуссия.

Определение границ относительно сердечной тупости (больной лежит или стоит). Проводят тихо.

Правая граница – по среднеключичной линии справа до печёночной тупости, вверх на один палец, палец параллельно грудине. Норма – 1-1,5 см. от края.

Верхняя граница – по парастернальной линии слева до притупления. В норме это III ребро.

Левая граница – соответствует верхушечному толчку. Идёт от переднеподмышечной линии по V межреберью до притупления.

Расширение границ будет при АГ, пороках и называется – кардиомегалия.

Аускультация.

В норме выслушиваются два тона.

I тон (систолический) – образуется захлопыванием митрального и 3-х створчатого клапана + напряжение миокарда при сокращении.

II тон (диастолический) – образуется закрытием аортального клапана лёгочного ствола и ударом крови о них при обратном токе.

Правила выслушивания: больной раздет по пояс, тишина, слушать стоя, сидя, лёжа на боку после физической нагрузки. Попросить пациента задержать дыхание.

Точки аускультации (метод «8»)

1. Верхушка Cor по среднеключичной линии V м/р. – точка выслушивания митрального клапана.
2. II м/р. справа у грудины – Аорта и её клапаны.
3. II м/р. слева у грудины - лёгочный ствол.
4. На мечевидном отростке -  3-х створчатый клапан.
5. Место прикрепления III-IV ребра к грудине слева. Точка прослушивания  аортального клапана (точка Боткина – Эрба).

Тоны м.б.:

1. Ослабленные. Если умерено, то приглушены, если очень – глухие.
2. Усилены (акцент).
3. Ослабление обоих тонов: полные люди, миокардит, кардиосклероз, коллапс, ИМ.
4. Усиление обоих тонов: у худых и после физической нагрузки.

Если мы слышим акцент первого тона на верхушке, а на аорте этого нет – митральный стеноз. Ослабление первого тона на верхушке – недостаточность аортального и митрального клапана. Акцент второго тона на аорте – АГ. Акцент второго тона на Arterie Pulmonalae – перегрузка МКК.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6