Реферат: Плевриты

Экссудативные плевриты вызывают следующие виды грибков:

аспергиллы, бластомицеты, кокцидоиды, криптококки, гистоплазмы, актиномицеты.

Грибковые экссудативные плевриты по течению сходны с ту­беркулезными. Обычно плевральный выпот сочетается с грибковым поражением паренхимы легких в виде очаговой пневмонии, инфильтративных изменений; абсцессов и даже полостей распада.

Плевральный выпот при грибковых экссудативных плевритах обычно серозный (серозно-фибринозный) с выраженным преобла­данием лимфоцитов и эозинофилов. При прорыве в плевральную полость субкапсулярного абсцесса выпот становится гнойным.

Диагноз грибкового экссудативного плеврита верифицируется с помощью неоднократного обнаружения мицелл грибков в плевраль­ной жидкости, в мокроте, а также путем повторного выделения культуры грибков при посеве экссудата, биоптата плевры, мокро­ты, гноя из свищей.

Большое значение в диагностике грибковых экс­судативных плевритов имеют серологические методы исследова­ния сыворотки крови и экссудатата — высокие титры антител в реакциях связывания комплемента, агглютинации-преципитации с антигенами определенных грибков. Антитела можно выявить также с помощью иммунофлюоресцентного и радио иммунологических методов. Определенное диагностическое значение могут иметь положительные кожные пробы с введением аллергенов со­ответствующего грибка.

3.5.5 Плевриты паразитарной этиологии

Наиболее часто экссудативные плевриты наблюдаются при амебиазе, эхинококкозе, парагонимозе.

3.5.6 Плевриты опухолевой этиологии

Среди всех плевральных выпотов опухолевые выпоты составля­ют 15-20%. Согласно данным Light (1983) 75% злокачественных плев­ральных выпотов обусловлены раком легкого, молочной железы, лимфомой. На первом месте среди всех опухолей, вызывающих по­явление плеврального выпота, стоит рак легкого (чаще централь­ный), который диагностируется у 72% больных опухолевым плевритом.

Вторая наиболее частая причина злокачественного экссудативного плеврита — метастатический рак молочной железы, третья — злокаче­ственная лимфома, лимфогранулематоз. В остальных случаях речь идет о мезотелиоме плевры, раке яичников и матки, раке различных отде­лов желудочно-кишечного тракта и опухолях других локализаций.

Основными механизмами образования плеврального выпота при злокачественных опухолях являются (Light, 1983):

• метастазы опухоли в плевру и значительное увеличение прони­цаемости ее сосудов;

• обструкция метастазами лимфатических сосудов и резкое сни­жение резорбции жидкости из плевральной полости;

• поражение лимфоузлов средостения и уменьшение оттока лим­фы из плевры;

• обструкция грудного лимфатического протока (развитие хилоторакса);

• развитие гипопротеинемии вследствие раковой интоксикации и нарушения белковообразовательной функции печени.

Плевральный выпот опухолевой природы имеет достаточно ха­рактерные особенности:

• постепенное развитие выпота и остальной клинической симп­томатики (слабость, анорексия, похудание, одышка, кашель с отделением мокроты, нередко с примесью крови);

• обнаружение достаточно большого количества жидкости в по­лости плевры и быстрое ее накопление после проведенного плевроцентеза;

• выявление с помощью компьютерной томографии или рентгено­графии (после предварительного удаления экссудата из плевраль­ной полости) признаков бронхогенного рака, увеличения медиастинальных лимфоузлов, метастатического поражения легких;

• геморрагический характер выпота; при злокачественной лимфоме - часто наблюдается хилоторакс;

• соответствие плеврального выпота всем критериям экссудата (см. выше) и очень часто низкое содержание глюкозы (чем ниже уровень глюкозы в экссудате, тем хуже прогноз для больного);

• обнаружение в плевральном выпоте злокачественных клеток; це­лесообразно анализировать несколько проб плевральной жидко­сти для получения более достоверных результатов;

• выявление в плевральной жидкости раково-эмбрионального антигена.

При отсутствии злокачественных клеток в плевральном экссудате и подозрении на опухолевый процесс следует проводить торакоскопию с биопсией плевры и последующим гистологическим исследованием.

Также наблюдаются плевриты:

·     плеврит при синдроме Мейгса;

·     плеврит при системных заболеваниях соединительной ткани;

·     плеврит при остром панкреатите;

·     плеврит при уремии;

·     лекарственный плеврит.  Плевральный выпот может появиться при лечении гидралазином, новокаинамидом, изониазидом, хлорпромазином, фенитоином, иногда при приеме бромокриптина. К появлению выпота приводит длительное лечение этими препаратами. Обычно имеется также и лекарственное поражение легких.

·     эмпиема плевры (гнойный плеврит);

·     плевральные выпоты при тромбоэмболии легочной артерии;

·     хилоторакс – это хилезный плевральный выпот, т.е. скопление в плевральной полости лимфы. Основными причинами хилоторакса являются повреждение грудного лимфатического протока (во время операций на пищеводе, аорте и при травмах), а также блокада лим­фатической системы и вен средостения опухолью (чаще всего лимфосаркомой). Развитие хилоторакса также чрезвычайно характерно для лимфангиолейомиоматоза.

·     псевдохилезный плевральный выпот (псевдохилоторакс) — это накопление в плевральной полости мутной или молочного цвета жидкости, содержащей большое количество холестерина, при этом нет повреждения грудного лимфатического протока.

3.6 Программа обследования

I. Общий анализ крови, мочи.

II Биохимический анализ крови: определение содержания общего белка, белковых фракций, билирубина, аминотрансфераз, хо­лестерина, глюкозы, лактатдегидрогеназы, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, сиаловых кислот, волчаночных клеток, ревматоидного фактора.

III Рентгенологическое исследование легких и компьютерная томография легких.

IV УЗИ сердца.

V ЭКГ.

VI Плевральная пункция и исследование плевральной жидкости:

оценка физических и химических свойств (определение белка, лактатдегидрогеназы, лизоцима, глюкозы), цитологическое и бактериологическое исследование.

VII Консультация фтизиатра.

IV Лечение плевритов

Лечение больных плевритом включает следующие мероприятия.

4.1 Этиологическое лечение

Лечение основного заболевания, воздействие на причину заболевания нередко приводит к устранению или уменьшению симптоматики плеврита. Различают следующие этиологические формы плевритов:

а) плевриты инфекционной этиологии. Вызываются бактериальными возбудителями (пневмококк, стафилококк, стрептококк, грамотрицательная флора и др), вирусами, риккетсиями, микоплазмой, грибками, про­стейшими (амебиаз), паразитами (эхинококкоз), туберкулезом, сифилисом, бруцеллезом, возбудителем брюшного тифа. Наиболее часто инфекционные плевриты наблюдаются при пневмонии различной этиологии и туберкуле­зе, но могут встречаться и изолированно, будучи вызванными вышена­званными инфекционными возбудителями;

б) плевриты неинфекционной этиологии. Вызываются следующими причинами:

•   опухоли (40% всех плевритов), это может быть первичная опу­холь плевры мезотелиома; метастазы опухоли в плевру; лимфограну­лематоз; лимфосаркома и другие опухоли; синдром Мейгса (плеврит и асцит при раке яичников);

• системные заболевания соединительной ткани (СКВ, дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный артрит); ревматизм; системный васкулит;

•   травма и операционное вмешательство;

•   тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого;

• другие причины: панкреатит ("ферментативный" плеврит), лей­козы; геморрагические диатезы; постинфарктный синдром; периоди­ческая болезнь, хроническая почечная недостаточность и др.

Практически наиболее частыми причинами плевритов бывают пнев­монии, туберкулез, злокачественные опухоли, системные заболевания со­единительной ткани.

Если плеврит имеет туберкулезную этиологию, проводится специфи­ческая противотуберкулезная терапия; при пневмонии проводится соответ­ствующая антибактериальная терапия; если диагностированы системные заболевания соединительной ткани, проводит­ся лечение иммунодепрессантами (глюкокортикоидами и цитостатиками).

Если не удается установить этиологию экссудативного плеврита, его расценивают как самостоятельное заболевание и назначают антибактери­альную терапию, как при острой пневмонии.

Комбинированное назначение антибактериальных препаратов

Синергизм наблюдается при сочетании следующих препаратов:

Пенициллины                                                + Аминогликозиды, цефалоспорины

Пенициллины                                                + Пенициллины

(пенициллиназоустойчивые)                       (пенициллиназонеустойчивые)

 Цефалоспорины                                            + Аминогликозиды

(кроме цефалоридина)

Макролиды                                                       + Тетрациклины

Левомицетин                                                    + Макролиды

Тетрациклин, макролиды,                               + Сульфаниламиды

 линкомицин

Тетрациклины, нистатин, линкомецин          + Нитрофураны

Тетрациклины, нистатин                                 + Оксихинолины

Таким образом, синергизм действия отмечается при комбинации ме­жду собой бактерицидных антибиотиков, при сочетании двух бактериостатических антибактериальных препаратов. Антагонизм наблюдается при комбинации бактерицидных и бактериостатических препаратов.

4.2 Применение противовоспалительных и десенсибилизирующих средств

Противовоспалительные средства способствуют быстрейшему купиро­ванию плеврита, оказывают болеутоляющее действие. Назначают нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота — по 1 г 3-4 раза в день, вольтарен или индометацин — по 0,025 г 3 раза в день и др.).

В качестве десенсибилизирующих средств используется 10% раствор кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день и другие препараты.

При сухих плевритах и выраженном болезненном кашле назначают противокашлевые средства (дионин, кодеин по 0.01 г 2-3 раза в день и др.).

4.3 Эвакуация экссудата

Эвакуация экссудата с помощью плевральной пункции преследует две цели: предупреждение развития эмпиемы и устранение функциональных расстройств, связанных со сдавлением жизненно важных органов.

Плевральную жидкость следует эвакуировать при больших экссудатах, вызывающих одышку, смещение сердца или если граница тупости доходит спереди до II ребра. Следует удалять одномоментно не более 1.5 л жидко­сти во избежание коллапса. По вышеизложенным показаниям плевральную пункцию производят даже в раннем периоде экссудативного плеврита.

В остальных случаях плевральную пункцию с удалением экссудата лучше проводить в фазе стабилизации или даже резорбции, так как ранняя эвакуация выпота ведет к нарастанию отрицательного давления в плев­ральной полости, что способствует накоплению экссудата. При экссудативном плеврите неспецифической инфекционной этиологии после удале­ния экссудата целесообразно вводить в плевральную полость антибактери­альные средства.

При развитии острой эмпиемы плевры необходимо удаление гной­ного экссудата с последующим введением в полость плевры антибиотиков.

Хроническую эмпиему плевры лечат оперативным путем.

4.4 Повышение общей реактивности организма и иммуномодулирующая терапия

Иммуномодулирующая (иммунокорригирующая) терапия нормализует работу системы общего и местного иммунитета (т.е. бронхопульмональной иммунной защитной системы). Эту терапию наиболее целесообразно про­водить после предварительного изучения иммунного статуса, фагоцитоза, состояния функции местной бронхопульмональной защиты. Эти же пока­затели следует проверять и в ходе иммунокорригирующей терапии.

Декарис (левамизол) — усиливает функцию Т-супрессоров и Т-хелперов, активность естественных киллеров и фагоцитоз. Назначается по 100-150 мг в день в течение 2-3 дней с последующим 4-дневным переры­вом, всего 8-12 циклов. При лечении левамизолом могут развиться лейко­пения, агранулоцитоз.

Т-активин — препарат тимуса, усиливает функцию Т-лимфоцитов, фагоцитоз, продукцию интерферона, стимулирует функцию Т-киллеров. Назначается по 100 мкг подкожно 1 раз в день в течение 3-4 дней.

Тималин — препарат тимуса, обладает свойствами Т-активина. Назна­чается по 10-20 мг внутримышечно в течение 5-7 дней.

Диуцифон — увеличивает активность Т-хелперов и Т-супрессоров, а также натуральных киллеров. Назначается в таблетках по 0.1 г 3 раза в день курсами по 5 дней (всего 2-4 курса).

Катерген — повышает активность естественных киллеров, является антиоксидантом и гепатопротектором. Назначается по 0.5 г 3 раза в день во время еды в течение 2 недель.

Продигиозан — бактериальный полисахарид, стимулирует фагоцитоз, функцию Т-лимфоцитов. Назначается в постепенно возрастающих дозах с 25 до 100 мкг внутримышечно с интервалом 3-4 дня, курс лечения — 4-6 инъекций.

Натрия нуклеинат — получен из дрожжей, назначается по 0.2 г 3 раза в день 2-4 недели. Препарат усиливает фагоцитоз, функцию Т- и В-лимфоцитов, продукцию интерферона, повышает содержание в бронхах лизоцима.

Рибомунил — состоит из комплекса рибосомальных фракций четырех бактерий, наиболее часто вызывающих инфекционно-воспалительный процесс верхних дыхательных путей и бронхопульмональной системы. Рибомунил нормализует фагоцитарное звено системы иммуни­тета, уровень иммуноглобулинов в бронхиальном секрете, улучшает функ­циональное состояние местной иммунной бронхопульмональной системы. Переносимость препарата хорошая.

Иммунокорригирующими свойствами обладают также плазмаферез, УФО крови (повышает фагоцитарную функцию нейтрофилов, усиливает бактерицидное действие крови, нормализует функцию Т- и В-лимфоцитов), лазерное облучение крови (повышает активность фагоцитарной системы нейтрофилов, нормализует функцию Т- и В-лимфоцитов).

4.5. Дезинтоксикация и коррекция нарушений белкового обмена

Эти мероприятия выполняются при экссудативном плеврите и эм­пиеме плевры. С дезинтоксикационной целью назначаются внутривенные капельные вливания гемодеза, раствора Рингера, 5% раствора глюкозы.

Для коррекции белкового дефицита производится переливание 150 мл 10% раствора альбумина 1 раз в 2-3 дня 3-4 раза. 200-400 мл нативной и свежезамороженной плазмы 1 раз в 2-3 дня 2-3 раза, вводится внутримы­шечно 1 мл ретаболила 1 раз в 2 недели, 2-3 инъекции.

4.6 Физиотерапия, ЛФК, массаж

В ранней стадии фибринозного плеврита рекомендуется полуспирто­вые согревающие компрессы, электрофорез с кальция хлоридом. При экссудативном плеврите физиотерапия проводится в фазе разрешения (рассасывания экссудата) с целью быстрейшего исчезновения экссудата, уменьшения плевральных спаек Рекомендуются электрофорез с кальция хлоридом, гепарином, дециметровые волны (аппарат "Волна-2"), парафи­нотерапия.

После стихания острых явлений показан ручной и вибрационный массаж грудной клетки.

После лечения в стационаре больные могут быть направлены на санаторно-курортное лечение в местные пригородные санатории и на курорты Южного берега Крыма.

Используемая литература

1.    А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов. Том 3, Москва, 2001г.

2.    А. Н. Окороков Лечение болезней внутренних органов. Том 1, Москва, 2000г.