Реферат: Плевриты

У большинства больных после рассасывания экссудата, особен­но если он был значительным, остаются спайки (шварты). В некото­рых случаях спайки бывают настолько многочисленными и массив­ными, что вызывают нарушение вентиляции легких.

После перенесенного экссудативного плеврита больные могут ощу­щать боли в грудной клетке, усиливающиеся при перемене погоды, изменении метеоусловий. Это особенно выражено при развитии спаек.

В некоторых случаях спайки могут вызывать осумкование экссу­дата (осумкованный плеврит), который долго не рассасывается и может нагнаиваться. Однако у многих больных наступает полное выздоровление.

3.5 Дифференциальный диагноз

3.5.1 Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата

Плевральный выпот - это скопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры или же при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатичес­ким давлением в капиллярах.

Плевральная жидкость воспалительного происхождения является экссудатом. Жидкость, накопившаяся вследствие нарушения соотно­шения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах, является транссудатом.

После получения плевральной жидкости необходимо в зависи­мости от цвета, прозрачности, относительной плотности, биохимического и цитологического состава определить, является ли вы­пот экссудатом или транссудатом.

После выяснения характера выпота (экссудат или транссудат) целесообразно учесть наиболее частые причины экссудата и транс­судата, что в определенной мере облегчает дальнейшую дифференцировку плевральных выпотов.

Характер экссудата определяется не только разнообразием при­чин, но и соотношением накопления и резорбции выпота, дли­тельностью его существования:

а) умеренный выпот и хорошая его резорбция — фибринозный плеврит;

б) экссудация превышает вса­сывание экссудата — серозный или серозно-фибринозный плеврит;

в) инфицирование экссудата гноеродной микрофлорой - гнойный плеврит (эмпиема плевры);

г) скорость резорбции превышает ско­рость экссудации — образование спаек при рассасывании;

д) карциноматоз, мезотелиома плевры, инфаркт легкого и травма, панк­реатит, геморрагические диатезы, передозировка антикоагулянтов — геморрагический выпот;

е) преобладание аллергических процес­сов — эозинофильный экссудат;

ж) травматизация грудного прото­ка при опухолевом или туберкулезном поражении — хилезный экссудат;

з) хроническое многолетнее течение экссудативного плеври­та, в частности, при туберкулезе — холестериновый выпот.

3.5.2 Туберкулезный плеврит

Туберкулез является частой причиной экссудативных плевритов. Чаще туберкулезный плеврит развивается на фоне какой-либо кли­нической формы туберкулеза легких (диссеминированного, очаго­вого, инфильтративного), бронхоаденита или первичного туберку­лезного комплекса. В редких случаях туберкулезный экссудативный плеврит может оказаться единственной и первичной формой тубер­кулеза легких. Различают три основ­ных варианта туберкулезного плеврита: аллергический, перифокальный и туберкулез плевры.

Аллергический плеврит является гиперергическим. Для него ха­рактерны следующие клинические особенности:

• острое начало с болями в грудной клетке, высокой температурой тела, быстрым накопление экссудата, выраженной одышкой;

• быстрая положительная динамика (экссудат рассасывается в те­чение месяца, редко - дольше);

• повышенная чувствительность к туберкулину, что обусловлива­ет положительную туберкулиновую пробу;

• эозинофилия в периферической крови и значительное увеличе­ние СОЭ;

• экссудат преимущественно серозный (на ранних стадиях может

быть серозно-геморрагическим), содержит большое количество лимфоцитов, иногда — эозинофилов;

• нередкое сочетание с другими проявлениями, обусловленны­ми гиперергической реактивностью — полиартритом, узлова­той эритемой;

• отсутствие микобактерий туберкулеза в плевральном выпоте.

Перифокольный плеврит — воспалительный процесс в плевраль­ных листках при наличии легочного туберкулеза — очагового, ин­фильтративного, кавернозного. Особенно легко перифокальный плев­рит возникает при субплевральном расположении легочного тубер­кулезного очага. Особенностями перифокального плеврита являются:

• длительное, часто рецидивирующее течение экссудативного плеврита;

• образование большого количества плевральных шварт (спаек) в фазу резорбции;

• серозный характер экссудата с большим количеством лимфоци­тов и высоким содержанием лизоцима;

• отсутствие микобактерий в экссудате;

• наличие одной из форм туберкулезного поражения легких (оча­гового, инфильтративного, кавернозного), что диагностируется с помощью рентгенологического метода исследования после предварительной плевральной пункции и эвакуации экссудата;

• резко положительные туберкулиновые пробы.

Туберкулез плевры — непосредственное поражение плевры тубер­кулезным процессом, может быть единственным проявлением ту­беркулеза или сочетаться с другими формами туберкулеза легких. Туберкулез плевры характеризуется появлением множественных мел­ких очагов на плевральных листках, однако возможно наличие круп­ных очагов с казеозным некрозом. Кроме того, развивается экссудативная воспалительная реакция плевры с накопление выпота в плев­ральной полости.

Клинические особенности туберкулеза плевры:

• длительное течение заболевания с упорным накоплением выпота;

• экссудат может быть серозным с большим количеством лимфо­цитов и лизоцима (при развитии плеврита вследствие обсемене­ния плевры и образования множественных очагов) или нейтрофилов (при казеозном некрозе отдельных крупных очагов). При распространенном казеозном поражении плевры экссудат ста­новится серозно-гнойным или гнойным (при очень обширном поражении) с большим количеством нейтрофилов;

• в плевральном выпоте обнаруживаются микобактерии туберку­леза, как при микроскопии, так и при посеве экссудата.

При распространенном казеозном некрозе плевры, распаде круп­ных туберкулезных очагов на плевре и блокаде механизмов резорб­ции экссудата может развиваться гнойный туберкулезный плеврит (туберкулезная эмпиема). При этом в клинической картине домини­рует очень выраженный синдром интоксикации: температура тела повышается до 39°С и выше; появляется резко выраженная потли­вость (особенно характерны проливные поты по ночам); больные худеют. Характерны одышка, значительная слабость, боли в боку, выраженный лейкоцитоз в периферической крови, увеличение СОЭ, часто лимфопения. Плевральная пункция выявляет гной­ный экссудат.

Туберкулезная эмпиема плевры может осложниться образовани­ем бронхоплеврального или торакального свища.

При постановке диагноза туберкулезного плеврита большое значение имеют данные анамнеза (наличие туберкулеза легких или другой локализации у пациента или ближайших родственни­ков), обнаружение микобактерии туберкулеза в экссудате, выяв­ление внеплевральных форм туберкулеза, специфические резуль­таты биопсии плевры и данные торакоскопии. Характерными при­знаками туберкулеза плевры при торакоскопии являются просовидные бугорки на париетальной плевре, обширные участки казеоза, выраженная наклонность к образованию плевральных сра­щений.

3.5.3 Парапневмонический экссудативный плеврит

Бактериальные пневмонии осложняются экссудативным плев­ритом у 40% больных, вирусные и микоплазменные — в 20% случа­ев. Особенно часто осложняются развитием экссудативного плеври­та стрептококковые и стафилококковые пневмонии.

Основными характерными особенностями парапневмонических экссудативных плевритов являются:

• острое начало с выраженными болями в грудной клетке (до по­явления выпота), высокой температурой тела;

• преобладание правосторонних выпотов;

• достоверно большая частота двусторонних выпотов по сравне­нию с туберкулезным экссудативным плевритом;

• развитие экссудативного плеврита на фоне диагностированной пневмонии и определяемого рентгенологически пневмоничес­кого фокуса в паренхиме легкого;

• высокая частота гнойных экссудатов с большим количеством нейтрофилов, однако, при рано начатой и адекватной анти­бактериальной терапии экссудат может оказаться преимуще­ственно лимфоцитарным. У ряда больных возможен геморрагический экссудат, в единичных случаях — эозинофильный или холестериновый выпот;

• значительный лейкоцитоз в периферической крови и увеличение СОЭ более 50 мм/ч (чаще, чем при другой этиологии плевритов);

• быстрое наступление положительного эффекта под влиянием адекватной антибактериальной терапии;

• обнаружение возбудителя в выпоте (путем посева экссудата на определенные питательные среды), микоплазменная природа эк­ссудативного плеврита подтверждается нарастанием в крови тит­ров антител к микоплазменным антигенам.

3.5.4 Экссудативные плевриты грибковой этиологии

Плевральные выпоты грибковой этиологии составляют около 1 % всех выпотов. Грибковые экссудативные плевриты развиваются пре­имущественно у лиц со значительным нарушением системы имму­нитета, а также получающих лечение иммунодепрессантами, глюкокортикоидными препаратами и у пациентов, страдающих сахар­ным диабетом.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8