Реферат: Лекции - Патофизиология (патофизиология печени)

Время жизни эритроцитов и обычные тесты функции печени, как правило, нрмальны. Напротив, желчная секреция конъюгиро­ванного билирубина и бромсульфолеина (ВSР) сильно ограниче­ны. Поскольку желчная секреция рентгеновских контраствных также нарушена, то при оральной холицистографии, как прави­ло, желчный пузырь не виден (36).

По уменьшению билиарной секреции конъюгированного били­рубина, бромсульфалеина и рентгеноконтрастных веществ в желчный пузырь синдром Дубин-Джонса рассматривается как пер­вичный дефект транспорта органических анионов в области мембран желчных канальцев вследствие аномалии транспортных белков.

Синдром Ротора (75) характеризуется хронической флукту­рирующей умеренной конъюгированной гипербилирубинемией (кон­центрация билирубина 2-5 мг/дл (34-85 мкМоль/л) в юношеском возрасте и в отличие от синдрома Дубин-Джонсона не обнаружи­вает при функциях отложений пигментов (таб.34.7). В последу­ющейм при синдроме Ротора, в отличие от синдрома Дубин-Джон-

- 51 -

сона, представляется возможным обнаружение желчного пузыря с

помощью контрастных веществ.  Плазменный клиренс внутривенно

введенного бромсульфалеина и индоцианового синего  замедлен,

но в отличие от синдрома Дубин-Джонсона не происходит реф­лекса конъюгированного бромсульфалеина и нового повышения бромсульфалеина в крови в течение 90 минут после инъекции красящего вещества. В качестве причины синдрома Ротора,- ко­торый, как и в случае синдрома Дубин-Джонсона - наследуется аутосомально рецессивно, принимается дефект печеночного пог­лощения билирубина и других органических анионов.

Гипербилирубинемия при гепатоцеллюлярной желтухе

При заболеваниях печени с диффузными изменениями парен­химы печени, при гепатите или при циррозе печени, преиму­щественно в плазме увеличивается конъюгированный билирубин, хотя также повышается и неконъюгированный билирубин, пос­кольку может быть затруднено печеночное выведение неконъюги­рованного билирубина. Повышение конъюгированного билирубина в плазме при гепатоцеллюлярных заболеваниях основывается, вероятно, на нарушении билиарного выведения с регургитацией конъюгированного билирубина из гепатоцитов в плазму, причем механизм перехода билирубина в плазму неясен (79).

Гипербилирубинемия при холестазе.

Под холестазом понимают нарушения в секреции желчи, вызванные или механической обструкцией потока желчи (запор­ная желтуха: внутрипеченочная и/или внепеченочная билиарная обструкция) или на уровне гепатоцитов в связи с каналикуляр­ным локализованным образованием желчи (внутрипеченочный хо­лестаз без обструкции)(68,76).

Гипербилирубинемия при застойной желтухе (внутрипеченочная и/или внепеченочная билиарная

обструкция).

Внепеченочная билиарная обструкция, которая может быть вызвана застоем различного генеза (желчный камень, опухоль, воспалительная инфильтрация желчных путей, заболевания желч­ных путей, заболевания поджелудочной железы и т.д.) между сосочком и печеночным протоком, характеризуется повышением

- 52 -

щелочной фосфатазы,  гама-глютаминатранспептидазы,   желчных

кислот, также главным образом концентрации Ig A, холестерина

и липопротеинов в сыворотке.  При  изолированном  перекрытии

печеночного протока не возникает желтуха, поскольку выделе­ние билирубина обеспечивается через другой печеночный про­ток. При закупорке общего печеночного протока, Ductus chole­dochus или сосочка, в сыворотке повышается конъюгированный билирубин, но причем неясно, или повышенный уровень билиру­бина в сыворотке обусловлен рефлексом конъюгированного били­рубина через мембрану синусоидов гепатоцитов и/или имеет место парацеллюлярный путь через разрывы желчных канальцев посредством обратного потока в плазму. При более длительной задержке оттока желчи повреждение печени ведет к поражению поглощения гепатоцитами и конъюгации билирубина, так что в плазме может повышаться неконъюгированный билирубин.

При внутрипеченочной желчной обструкции наблюдается только желтуха с повышением конъюгированного билирубина в сыворотке, если лстальные печеночные пути не в состоянии компенсировать местное желчное накопление. Это имеет место, например, при выраженном метастазировании печени, при скле­розирующем холангите или при внутрипеченочной атрезии желч­ных ходов.

Внутрипеченочный холестаз без желчной обструкции возни­кает на уровне гепатоцитов, в результате чего происходят на­рушения канальцевой желчной секреции (стр.876). Патофизиоло­гия возникновения внутрипеченочного холестаза сложна и может быть локализована на каждой стадии образования желчи от пог­лощения желчных кислот гепатоцитами до секреции поступающих в желчь веществ через мембрану желчного канальца. Хотя внут­рипеченочный холестаз при жнлтухе ведет к накоплению конъ­югированного билирубина в сыворотке, существуют патомеханиз­мы, которых ведут к желтухе, но до сих пор неизвестны, и причины их весьма многообразны.

Медикаменты представляют собой наиболее частую причину внутрипеченочного холестаза (92), причем, за исключением ин­дуцированного эстрогенами холестаза, патомеханизмы лекарс­твенной желтухи во многом неизвестны. Эстрогены приводят посредством изменения состава липидных мембран через повреж­дение транспортной функции канальцев к внутрипеченочному хо­лестазу (20). После 7-ой недели беременности, главным обра-

- 53 -

зом в 3-ем триместре, может наступать идеопатический рециди­вирующий внутрипеченочный холестаз беременности, который ха­рактеризуется небольшой гипербилирубинемией до 6 мг/дл (103 мкМоль/л), но несно: сходен ли его механизм с механизмом вызванного эстрогенами холестаза.

Доброкачественный идиопатический рецидивирующий внутри­печеночный холестаз беременности следует отличать от острого ожирения печени при беременности, что бывает редко, это ос­ложнение наступает в последнем триместре беременности и очень часто заканчивается летально. При последнем заболева­нии неизвестного генеза имеют место гистологические тяжелые повреждения паренхимы печени.

Печеночная энцефалопатия (печеночная кома) - недостаточность печени.

Понятие "печеночная энцефалопатия (печеночная кома)" включает в себя все неврологические и психические проявления нарушенной функции мозга, которые могут наступить в связи с тяжелым острым или хроническим заболеванием печеник или вследствие обхода печени посредством образования портосис­темных анастамозов (портосистемная энцефалопатия). Поэтому, можно принять классификацию, не смотря на различные этиоло­гические факторы печеночной энцефалопатии при острых наруше­ниях функции печени и прициррозе печени с или без хроничес­кого портально-системного анастомоза.

Печеночные энцефалопатии при острых нврушениях функции печени

Острое нарушение функции печени может наступать как ос­ложнение при многих заболеваниях печени. острый вирусный ге­патит, острое ожирение печени при беременности, гепатит, вызванные галотаном, парацитомолом или другими медикамента­ми, отравление мухомором или синдром Рейе (выраженная жиро­вая инфильтрация печени, в основном у детей вследствие ви­русных инфекций) могут также приводить к острому нарушению функции печени, как кардиальная декомпенсация (в особенности при циррозе печени) или тяжелых хронических заболеваниях пе­чени. Поэтому, острое поражение функции печени характеризу­ется как синдром различного генеза, который обнаруживается клинически не только по проявлениям печеночной энцефалопа-

- 54 -

тии. Синдром острого  поражание  печени  может  иметь  место

вследствие повреждений гепатоцитов также с желтухой, асци­том, лихорадкой, а также с сердечно-легочными проявлениями недостаточности. Больные обнаруживают очень часто кровотече­ния - также вследствие недостаточного синтеза факторов свер­тывания крови - в верхнем желудочно-кишечном тракте. Быстрое уменьшение величины печени свидетельствует о массивном расп­лавлении печени. Возникает опасность гипогликемии, поскольку инсулин в печени разрушается недостаточно, и накопление гли­когена и глюконеогенез печени повреждены. Может обнаружи­ваться "Foefor hepaticus", сладковатый запах выдыхаемого воздуха. Он ведет происхождение из кишечного тракта, и обус­ловлен метилмеркаптаном, продуктом микробного распада метио­нина, который содержит в выдыхаемом воздухе. Лабораторно-хи­мически острое поражение функции печени в ранней фазе харак­теризуется сильным повышением трансаминаз, GLDH, ЛДГ и били­рубина. Псевдохолинэстераза вследствие длинного времени по­лужизни (21 день) при остром поражении печени вследствие ге­патита снижается незначительно или остается нормальной, при остром поражении печени вследствие цирроза сильно уменьшает­ся. Факторы свертывания II, V, VII и X со своими значениями времени полужизни значительно понижены. Изменение электроли­тов характеризуются гипокалиемией и гипокальциемией, измене­ния кислотно-щелочного равновесия характеризуются алкалозом (поражения функции печени при циррозе печени), а также аци­дозом (поражения функции печени при гепатите). Повышение уровня альфа1-фетопротеина в крови может свидетельствовать о регенерации клеток печени.

Клинические проявления печеночной энцефалопатии.

Синдром печеночной энцефалопатии характеризуется изме­нениями личости с уменьшением способностей памяти, нарушени­ем сознания, нарушениями моторики и изменениями лабораторных параметров. Моторные нарушениея обнаруживаются по изменению возбудимости мышц, которая может проявляться от гиперрефлек­сии до арефлексии. Особено типичным проявлением является тремор, который проявляется у вытянуто дорзально рук с рас­топыренными пальцами. В соответствии степенью тяжести пече­ночной энцефалопатии различают 4 стадии комы, которые нарас-

- 55 -

тают от легкой утомляемости,  уменьшения степени  реакции  и

сонливости (стадия комы I) до безрефлексного состояния, ког­да нет реакции на боль (стадия комы IV).  Определение стадии комы важно в прогностическом отношении.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13