Реферат: История болезни

Показанием к оперативному лечению считается ишемия II, III и IV степе­ни у больных с поражением аорты и подвздошных артерий.

Для восстановления нормальной проходимости брюшной аорты и подвздош­ных артерий используют чаще всего три вида реконструктивных операций:

шунтирование, резекцию с протезированием и эндартерэктомию.

Удаление тромба и восстановление проходимости магистральной артерии (тромбинтимэктомия) заключается в широком обнажении тромбированного участка артерии, вскрытии просвета и удалении обтурирующего тромба вме­сте с внутренней оболочкой сосуда и последующим наложением шва.

Иногда производят резекцию тромбированного участка артерии. Восста­новление кровотока осуществляется путем протезирования аутовеной или другим трансплантатом. Обходное шунтирование производят с целью восста­новления кровотока через сосудистый протез в обход участка окклюзии. Бли­жайшие и отдаленные результаты этих операций примерно одинаковы. В ряде случаев улучшение кровоснабжения конечности можно достичь ее десимпатизацией (поясничная или грудная ганглиэктомия).

Реконструктивные операции при аортоподвздошных окклюзиях более чем у 90 % больных приводят к хорошим непосредственным результатам. В тече­ние 10 лет сохраняют проходимость примерно 65 % реконструированных со­судов.

Дневник ежедневного наблюдения:

23.04.2001

Общее состояние удовлетворительное, АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс симметричный,ритмичный, 70 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, неизменённой формы, стенка артерии вне пульсовой волны  не пальпируется. Температура тела 36,6*С. Стул отсутствует. Мочеиспускание безболезненное. Моча коричневого цвета

 

  24.04.2001   

 

Общее состояние удовлетворительное, АД 135/80 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, неизменённой формы, стенка артерии вне пульсовой волны  не пальпируется. Активных жалоб не предъявляет. По системам и органам без  динамики.

25.04.20001

Общее состояние удовлетворительное, АД 135/80 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, 68 удара в минуту. Активных жалоб не предъявляет. По системам и органам без  динамики.

26.04.2001

Протокол опреации 26.04.2001.

 

   Операция протезирования передней артерии глубокий бедренно-тибиальный шунт аутовеной справа.

 Под эпидуральной анестезией вертикальным разрезом верхней трети правого бедра с иссечением старого послеоперационного рубца выделяют глубокую и поверхностную бедренные артерии. Они относительно мягкие, хорошо пульсируют. Разрезом в верхней трети правой голени выделяют: подколенную артерию, тибиоперинеальный ствол в зоне разветвления. Артерии не пульсируют, содержат плоскостные атеросклеротические бляшки. Иссекается и приготавливается в качестве шунта большая подкожная вена с правого бедра и голени. Гепарин 2.5 тыс. ед. системно. Пережаты артерии голени. Артериотомия тибеоперинеального ствола на уровне развилки. Отсечение. Удовлетворительный ретроградный кровоток из артерии правой голени. Сформирован дистальный анастомоз по типу конец аутовены в бок артерии. Проксимальный конец аутовены через голень выведен на правое бедро и сформирован проксимальный анастомоз по типу конец аутовены в бок глубокой бедренной артерии.  После снятия зажимов отмечается удовлетворительный пульс: главной бедренной артерии, артерии правой голени и аутовенного шунта.

Гемостаз. Послойный шов всех ран с оставлением 2 дренажей. Спирт. Повязка. Счет тампонов и инструментов веден.

  

Состояние стабильное, соответствует тяжести перенесённой операции. Сознание ясное, контактен, адекватен. Жалобы на незначительные боли в области операционной раны. Кожные покровы нормального цвета, отёков нет. Повязки в области операционных вмешательств чистые, сухие. Пульс 60 ударов в минуту ритмичный, симметричный. АД 130.85 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание жёсткие хрипов нет. Живот Мягкий, безболезненный. Кровоснабжение конечностей сохранено.

P – I Д – 10

Sol. Oxocillini 1,0 x 4p/д в/в

          #

Sol. Hentamicini 10,0 x 2p

         #

Sol. Glucosae 5%-1000,0

Sol. KCl 10% - 20,0

Sol. MgSO4 25% - 10,0

         #

Sol. NaCl 0,9% - 500,0

Sol. KCl 10% - 10,0

Sol. Euphillini 2,5% - 10,0

          #

Sol. VitC 5% - 10,0

          #

Sol.Vit B1-B6 aa 3,0

          #

Sol. Lidocaini 2% - 4,0 по 6раз (эпидуральный катетер)

       #

Sol. Analgini 50% - 2,0 3p в/в

 

27.04.2001

Состояние средней тяжести. Патологических неврологических симптомов нет. Пульс 76 ударов в минуту симметричный, ритмичный. АД 130/85. Диурез адекватный. По дренажу скудное серозно-геморрагическое отделяемое. Повязки чистые сухие.

 

P - III Д – 10

Sol. Reopolyglucini 400,0 в/в капельно

           #

Trentali 10,0

      #

Sol. Hentamicini 80,0 2p в день в/мыш.

     #

 Oxacillini 1,0 4p

    #

Sol. Vit B1, B6 aa 3,0

              

Предоперационный эпикриз от  24.04.2001

   Больной Зернов поступил в клинику в плановом порядке с диагнозом облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с жалобами на боли при ходьбе (дистанция 30 метров). Беспокоит правая нижняя конечность. Из анамнеза известно, что больной в 1998 году оперирован в клинике: выполнено АББШ + БПШ аутовеной слева с хорошим клиническим эффектом. Ухудшение состояния с января 2001 года. В клинике больной обследован объективно: на левой нижней конечности пульсация определяется на всех уровнях, справа пульсация только на бранши протеза, дистальнее пульсации нет, трофических изменений нет. Выполнено ангиографическое исследование: АББШ походим на всём протяжении, как и БПШ шунт. Определяется окклюзия правой БПА, окклюзия подколенного сегмента. Передние и малоберцовые артерии котрастированы на всём протяжении, задние окклюзированы в средней трети. Учитывая клиническую картину и данные ангиографии больному показано оперативное лечение. Планируется выполнить БПШ справа.

Выписной эпикриз:

Больной предъявлял жалобы на боли в правой нижней конечности в покое, гипотермия правой нижней конечности, зябкость, побледнение. Боли усиливались в ночное время. Беспокоили отеки на правой нижней конечности.    

Аорто-артериограмма нижних конечностей от 19. 04. 2001-05-03

Просвет брюшной аорты с неровными контурами. Хорошо выражена Реоланова дуга с заполнением из нижних брыжеечных артерий(контрастирование верхних верхних брыжеечных артерий резко замедленно).

АББШ проходим на всем протяжении(при окклюзии обеих пар бодвздошных артерий). Правая глубокая БА со ст-м 25% в начальном отделе. Левая- со ст-м 98% в проксимальном отделе.

Правая поверхностная БА со ст-м 75-90% в с/3 и з/3, где окклюзирована на протяж. 4 см. Левая поверхностная БА резко сужена и окклюзирована в с/3, заполняется в дистальном отделе из хорошо функционирующего бедренного шунта.

Обе подколенных артерии окклюзированы на уровне суставных щелей, заполняются из колатералей .

Справа: Передняя и малая берцовая артерия контрастирована на всем протяжении, вторая резко сужена, задняя резко сужена и окклюзирована в средней трети.

Слева: Артерии голени контрастированы на всем протяжении, задняя и малая берцовые артерии уже.

Statys lokalis брюшного протеза от 18.04.2001

Ds: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

      Состояние после АББШ с БПШ слева от 1998 года. Ишемия правой нижней конечности III степени.

БХ. КРОВИ от12.04.2001

АлТ	22 Е/л
АсТ	32 Е/л
креатинин	0,1 ммоль/л
мочевина	5,2 ммоль/л
Глюкоза	6.2мм/л
Общ. белок	71 г/л
Билируб.об.	8.6 ммол/л
холестерин	4.95 мм/л
Na	144.0 ммоль/л
Ka	4.8 ммоль/л

Вывод: ­  содержание глюкозы в крови.

Показанием к оперативному лечению считается ишемия III степе­ни. Была проведена операция БПШ с права; с учетом того что в 98 году была проведена операция АББШ+БПШ аутовеной слева которая дала хороший клинический эффект возможно ожидать такого же эффекта.

Под эпидуральной анестезией вертикальным разрезом верхней трети правого бедра с иссечением старого послеоперационного рубца выделяют глубокую и поверхностную бедренные артерии. Они относительно мягкие, хорошо пульсируют. Разрезом в верхней трети правой голени выделяют: подколенную артерию, тибиоперинеальный ствол в зоне разветвления. Артерии не пульсируют, содержат плоскостные атеросклеротические бляшки. Иссекается и приготавливается в качестве шунта большая подкожная вена с правого бедра и голени. Пережаты артерии голени. Артериотомия тибеоперинеального ствола на уровне развилки. Отсечение. Удовлетворительный ретроградный кровоток из артерии правой голени. Сформирован дистальный анастомоз по типу конец аутовены в бок артерии. Проксимальный конец аутовены через голень выведен на правое бедро и сформирован проксимальный анастомоз по типу конец аутовены в бок глубокой бедренной артерии.

ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА:

Состояние стабильное, соответствует тяжести перенесённой операции. Сознание ясное, контактен, адекватен. Жалобы на незначительные боли в области операционной раны. Кожные покровы нормального цвета, отёков нет. Повязки в области операционных вмешательств чистые, сухие. Пульс 60 ударов в минуту ритмичный, симметричный. АД 130.85 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание жёсткие хрипов нет. Живот Мягкий, безболезненный. Кровоснабжение конечностей сохранено.

РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Больному необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

1. уменьшить потребление алкоголя (желателен полный отказ)
2. уменьшить употребление никотина
3. изменить образ жизни (более подвижный)

но учитывая наследственные факторы и наличие атеросклеротического кардиосклероза  и СН I ст. прогноз для жизни достаточно неблагоприятный. Но необходимо иметь в виду, что реконструктивные операции при аортоподвздошных окклюзиях более чем у 90 % больных приводят к хорошим непосредственным результатам. В тече­ние 10 лет сохраняют проходимость примерно 65 % реконструированных со­судов.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК:

1.    Методическое пособие к занятиям по факультетской хирургии –1992 г.

2.    Частная хирургия 2-ой том под редакциеей члена-корр. РАМН, проф.Ю. Л. Шевченко

3.    Краткий справочник практического врача. Хирургия-1997 г.

4.    курс лекций по факультетской хирургии-2001 г

5.    Техника хирургических операций на сосудах –СПб; Гиппократ, 1996 г.