Реферат: История болезни
Реферат: История болезни
Министерство Здравоохранения и медицинской промышленности РФ
Санкт-Петербургский Государственный Медицинский университет им. ак.
И. П. Павлова
Кафедра факультетской терапии
Зав. кафедрой проф., д.м.н. Е.Н. Шляхто. .
Фамилия, имя, отчество больного: Вишнякова В.В.
Год рождения (возраст): 1932 (69 г.)
Клинический диагноз: Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки. Легочная гипертензия II. Относительная трикуспидальная недостаточность.
ИБС, стенокардия напряжения III ф.к., желудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь II ст. Сердечная недостаточность II кл.(NYHA).
Студент: Мазуренко О. В.
Группа: 421
Преподаватель: доцент Е.Н. Семернин.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ:
Жалобы на боли в области сердца сжимающего характера после физической нагрузки, которые продолжаются в покое и после приема нитропрепаратов. При физической нагрузке возникает слабость, одышка, быстрая утомляемость. Больная ощущает сердцебиение и перебои в работе сердца. Периодически возникают головные боли в затылочной области, которые больная связывает с подъемом артериального давления. На момент осмотра больная предъявляла жалобы на ощущение сердцебиения.
ANAMNESIS MORBI:
Больная длительное время, с 20-ти летнего возраста, ощущает сердцебиения и перебои в работе сердца. С 30-ти летнего возраста отмечает сильные, продолжительные головные боли, во время которых принимала анальгин и баралгин с кратковременным положительным эффектом. Периодически наблюдала повышения артериального давления 130/80 мл. рт.ст. Максимальные цифры артериального давления: 190/нижних цифр давления больная не помнит.
В 1975 году после перенесенного гриппа у больной был приступ тахикардии (после физической нагрузки). По словам больной «сердце выскакивало из груди» в течение 0.5 часа. Для купирования приступа больная села на стул и через 15 минут приступ прекратился без использования препаратов.
Приблизительно с 55-ти летнего возраста беспокоят загрудинные боли и боли в области сердца сжимающего характера при физической нагрузке, выходе на улицу в зимнее время, которые купируются в покое и после приема нитратов.
В 1957 году перед родами был поставлен диагноз недостаточность митрального клапана.
В 1992 году диагносцирован врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки.
На последнем ЭХОкг от XII/99 года: выраженная дилятация правых отделов сердца. Ствол легочной артерии расширен. В области средней и нижней трети межпредсердной перегородки лоцируется дефект размером-2.5 см. Лоцируется трикуспидальная регургитация до II ст. В проекции дефекта лоцируется сброс слева направо. Было отмечено нарастание легочной гипертензии в сравнении с1995 годом с 50 mm.Hg. до 65mm.Hg.
Последний раз была госпитализирована на I терапевтическое отделение СПбГМУ им.ак. И.П.Павлова в декабре 1995 года с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения III ф.к., атеросклеротический кардиосклероз. Желудочковая экстрасистолия. Врожденный дефект межпредсердной перегородки. Гипертоническая болезнь II ст. Сердечная недостаточность II-А ст.
Киста правой почки.
Больной было рекомендовано: капотен 25 мг/в день, кардикет-ретард 60 мг/в день, кардарон, панангин, триампур, фуросемид 40 мг/вдень 2 раза в неделю. Данная терапия имела положительный эффект.
По данным суточного мониторирования от XII/99 года: синусовый ритм, желудочковые экстрасистолы. В ночное время-участки тригеминиит.
В последнее время получает: кардикет 80 мг/в день, сиднофарм, дигоксин, кардарон 1/6 табл. в день.
На данный момент поступила в клинику для обследования, подбора более адекватной терапии и лечения.
ANAMNESIS VITAE:
Родилась в Ленинграде 31 октября 1932 года. Росла и развивалась не отставая от сверстников. Получила высшее образование. Начала трудовую деятельность в 23 года, на данный момент пенсионер.
Перенесенные заболевания: в детстве-корь, скарлатина, ветряная оспа. В 1940-бронхоаденит.
1972-экзема; 1973-остеохондроз шейно-грудного отдела; 1995-киста правой почки.
Аллергологический анамнез: аллергия на пенициллин по типу отека Квинке.
Эпиданамнез: гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Контакта с инфекционными больными за последние 6 месяцев не было. Гематотрансфузий, внутримышечных, внутривенных инъекций не было. За пределы Ленинградской области в течение ½ года не выезжала.
Опрос о родственниках: мать страдала гипертонической болезнью, умерла в 54 года от инсульта. Отец страдал гипертонической болезнью, умер в 70 лет от инфаркта миокарда.
Хронические интоксикации: курение и употребление алкоголя отрицает.
Семейно-половой анамнез: менструации с 14-ти лет(28 дней, безболезненные, средней кровопотери). Было 2 беременности, 1 роды, аборт 1. Менопауза с 52-х лет. Климактерический период протекал с умеренными вегето-сосудистыми изменениями. С 1999 года опущение стенок влагалища.
Социально-бытовой анамнез: пенсионер, инвалид II группы (с1973 года смещение дисков грудного отдела позвоночника). Живет в отдельной 4-х комнатной квартире на 3-м этаже. Питается регулярно, качественно.
Страховой анамнез: инвалид II группы с 1973 года.
ОПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ:
ЦНС: общая работоспособность больной снижена. Периодически больная страдает бессонницей, снотворные не принимает. Общая продолжительность сна 5-7 часов. Галлюцинации отрицает. Головные боли в затылочной области, которые она связывает с подъемом АД. Близорукость, коррекция зрения –7.5 диоптрии. Слух хороший.
Сердечно-сосудистая система:
Боли в области сердца сжимающего характера после физической нагрузки, которые продолжаются в покое и после приема нитропрепаратов. При физической нагрузке возникает слабость, одышка, быстрая утомляемость. Больная ощущает сердцебиение и перебои в работе сердца. Периодически возникают головные боли в затылочной области, которые больная связывает с подъемом артериального давления. Отеки отрицает.
Система органов дыхания: боли в грудной клетке при дыхании отрицает. Периодически бывает кашель. Отхождение мокроты, кровохарканье отрицает.
Система органов пищеварения: аппетит хороший. Дисфагических явлений не бывает. Болей в животе нет. Диспептических явлений (отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты) нет. Стул 1 раз в 2 дня, оформленный, обычного цвета.
Мочевыделительная система: мочеиспускание 4 раза в сутки, безболезненное. Соотношение дневного к ночному 4:0. Цвет мочи светло-желтый, прозрачная. Боли в пояснице одно- и-двухсоронние отрицает. Отеки отрицает.
Опорно-двигательная система: боли в поясничной области возникающие после физической нагрузки. Длительность болей от 0.5 часа до 2-х, которые проходят после прекращения физической нагрузки в покое через 2-2.5 часа. Боли в суставах конечностей (верхних и нижних). Деформированные суставы пальцев обеих кистей.
STATUS PREASENS:
Состояние больной относительно удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Контактна, адекватна, ориентирована в пространстве и времени. Возраст по внешнему виду не соответствует паспортному. Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 160 см., вес 50 кг.
Кожные покровы цианотичны. Видимые слизистые обычной окраски. Кожа умеренно влажная, средней эластичности. Сыпи и расчесов нет. Волосяные покровы развиты по женскому типу. Шелушения нет. Состояние ногтей удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита плохо (пупочная складка 1.5 см.). Отеков нет.
Подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и возбудимость удовлетворительная. Атрофий и болезненности нет.
На левой нижней конечности признаки тромбофлебита поверхностных вен. Деформированные суставы пальцев обоих кистей.
Щитовидная железа в размерах не увеличена, мягко-эластичной консистенции. Зрачки d=s, реакция зрачков на свет живая, содружественная. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный. Дермографизм бело-розовый, стойкий.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс симметричный, ритмичный, 64 уд. в минуту, напряженный, удовлетворительного наполнения, большой величены, неизмененной формы, стенка вне пульсовой волны плотной консистенции.
Патологических периферических пульсаций нет. Сохранена удовлетворительная пульсация на сосудах обеих стоп.
Сердечного горба нет. Видимого сердечного толчка нет. Имеется видимый, разлитой, приподнимающий верхушечный толчок в VI межреберье на 3 см кнаружи от linea mediaclavicularis sinistra. Сердечный толчок в III межреберье справа. Эпигастральная пульсация в кончики пальцев. Определяется ретростернальная пульсация.
Границы относительной сердечной тупости:
| Справа | Слева |
| I м/р lin. sternalis dex. | I м/р lin. sternalis sin. |
| II м/р 0.5 см кнаружи от lin. sternalis dex. | II м/р 0.5 см кнаружи от lin. sternalis sin |
| Ш м/р 1 см кнаружи от lin. sternalis dex. | III м/р 0.5 см кнаружи от lin. parasternalis sin. |
| IV м/р 1.5 см кнаружи от lin. sternalis dex | IV м/р 2.5 см кнаружи от lin. parasternalis sin. |
| V м/р относительная печеночная тупость | V м/р 3 см кнаружи от lin. mediaclavicularis sin. |
Вывод: границы относительной сердечной тупости увеличены за счет левого предсердия и левого желудочка. Это свидетельствует о гипертрофии с дилятацией левых камер сердца: гипертрофии с дилятацией левого предсердия и левого желудочка.
