Реферат: История болезни
Диагноз: ИБС; порок сердца.
Доплерография от 5.05.2001
Выраженная дилятация правых камер сердца. Дилятация полости ЛП. Ствол легочной артерии расширен до 2.6 см. Отмечается парадоксальный характер движения межжелудочковой перегородки. Показатели сократительной способности сохранены (ER по Simpson-59%). В области средней и нижней 1/3 межжелудочковой перегородки лоцируется дефект размером 2.5 см. Стенка корня аорты, створки митрального и аортального клапанов уплотнены.
ДоплерКГ: лоцируется трикуспидальная регургитация до II ст., короткая митральная регургитация, пульмональная регургитация. В проекции дефекта лоцируется сброс крови слева на право. Объем шунта значительный. Расчетное систолическое Р. в легочной артерии 60 мл.рт.ст. Заключение: Врожденный порок сердца: врожденный дефект МПП с шунтированием крови слева на право. Легочная гипертензия.
Рентгенограмма грудной клетки от 3. 05. 2001
Легочные поля без очагово-инфильтративных изменений, с выраженными проявлениями легочной артериальной гипертензии, как со стороны резко расширенных, интенсивных ствола, ветвей легочной артерии, с наличием лин. Керли справа, так и правых отделов сердца. Кардиомегалия с преимущественным увеличением правых камер, их миокарда-с выхождением на левый наружный контур п.ж. Дилятация полости левого предсердия. Л.Ж оттеснен кзади П.Ж. Аорта не изменена. Рентгенографические данные соответствуют клиническим.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
7.05.2001
На момент осмотра больная жалоб не предъявляла. Болей и дискомфорта в грудной клетки нет. Состояние удовлетворительное. Физиологические отправления в норме (со слов больной). Отеков нет.
Границы относительной сердечной тупости:
| Справа | Слева |
| I м/р lin. Sternalis dex. | I м/р lin. sternalis sin. |
| II м/р 0.5 см кнаружи от lin. sternalis dex. | II м/р 0.5 см кнаружи от lin. sternalis sin |
| Ш м/р 1 см кнаружи от lin. sternalis dex. | III м/р 0.5 см кнаружи от lin. parasternalis sin. |
| IV м/р 1.5 см кнаружи от lin. sternalis dex | IV м/р 2.5 см кнаружи от lin. parasternalis sin. |
| V м/р относительная печеночная тупость | V м/р 3 см кнаружи от lin. mediaclavicularis sin. |
Вывод: границы относительной сердечной тупости увеличены за счет левого предсердия и левого желудочка. Это свидетельствует о гипертрофии с дилятацией левых камер сердца: гипертрофии с дилятацией левого предсердия и левого желудочка.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Верхняя: верхний край третьего ребра
Правая: 0.5 кнутри от lin. sternalis sin.
Левая: lin. mediaclavicularis sin.
Вывод: границы абсолютной сердечной тупости изменены. Дилятация правого желудочка.
Аускультация: тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, расщепление II тона, систолический дующий шум на верхушке сердца и в точке Бодкина-Эрба.
Артериальное давление 140/80
Пульс симметричный, ритмичный, 70 уд. в минуту, напряженный, удовлетворительного наполнения, большой величены, неизмененной формы, стенка вне пульсовой волны плотной консистенции.
Дыхание жесткое, хрипов, шума трения плевры крепитации нет. Живот при поверхностной пальпации мягкий безболезненный. При глубокой сигмовидная кишка 2 см., плотная, безболезненная; слепая кишка 2 см., плотная безболезненная.
Верхняя граница печеночной тупости в V м/р по lin. mediaclavicularis dex. Печень выступает из под края реберной дуги по lin. mediaclavicularis dex. на 2 см., край плотный, неровный, гладкий, закругленный, безболезненный. Верхняя граница селезенки с IX по XI ребро, не пальпируется. Точки желчного пузыря безболезненные.
Режим II; диета 10.
С 23. 04. 2001
Tab. Cardicet 40 mg/2 раза в день.
#
Tab. Aspirini ¼ 1 раз в день
#
Tab. Captoprili 12/5 mg 2 раза в день
#
В/в, кап.
Tab. Cardaroni 200mg 1/6 1 раз в день
NaCl 0.9%-100.0
KCl 10%-16.0
MgSO4 25%-10.0
#
В/в, кап
S. Glucose 5%-200.0
S. KCl 10%-16.0
S. MgSO4 25%-10.0
#
Tab. Hypothiasidi 25mg 1 tab. через день по четным дням.
С 3.05.2001
Tab. Captoprili 12.5mg 3 раза в день
Tab. Verospironi 25mg 1 раз вдень.
8.05.2001
Больная предъявляет жалобы на сердцебиения, чувства дискомфорта в загрудинной областью. Физиологические отправления в норме. АД 150/90 мл.рт.ст.
Пульс симметричный, ритмичный, 74 уд. в минуту, напряженный, удовлетворительного наполнения, большой величены, неизмененной формы, стенка вне пульсовой волны плотной консистенции.
По системам и органам без динамики. В легких дыхание жесткое, хрипов, шума трения плевры крепитации нет.
10.05.2001
На момент осмотра больная жалоб не предъявляла. Болей и дискомфорта в грудной клетки нет. Состояние удовлетворительное. Физиологические отправления в норме (со слов больной). Отеков нет. Пульс симметричный, ритмичный, 65 уд. в минуту, напряженный, удовлетворительного наполнения, большой величены, неизмененной формы, стенка вне пульсовой волны плотной консистенции. По системам и органам без динамики. В легких дыхание жесткое, хрипов, шума трения плевры крепитации нет. АД 125/70.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭПИКРИЗ:
Больная Вишнякова Валентина Викторовна 69 лет. Поступила в клинику 23 апреля 2001 года в плановом порядке для обследования, подбора более адекватной терапии и лечения. Учитывая клиническую картину и данные объективного исследования был поставлен следующий диагноз:
Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки. Легочная гипертензия II. Относительная трикуспидальная недостаточность.
ИБС, стенокардия напряжения III ф.к., желудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь II ст. Сердечная недостаточность II кл.(NYHA).
В клинике были проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования, на основании которых был поставлен диагноз:
ЭКГ от 23.04 2001
ЧСС=72 ''
P=014”
PQ=0.22-0.23”
QRS=0.13-0.14”
QT=0.42”
1)Ритм синусовый
2) Одиночные предсердные экстрасистолы ( всего 3 в т.ч. при непрерывной записи в течен. 20”-1)
3) Замедление А-В проведения до 0.22-0.23
4) Полная блокада правой ножки Гисса
5) Увеличение левого предсердия, межпредсердная блокада. Увеличение (или перегрузка) правого предсердия.
6) Гипертрофия и/или перегрузка правого желудочка
7) Фиброзные изменения межжелудочковой перегородки (и возможно передней стенки
Клинический анализ мочи от 24. 04. 2001
Цвет-с/ж
Плотность 1004
Прозрачная
Р-ция нейтр.
Белок нет
Сахар нет
Лейкоциты 1-2 в п.зр.
Эп. плоский ед. в п.зр.
Вывод: небольшая лейкоцитурия.
Клинический анализ крови от 3. 05 2001
| Er | Hb | ЦП | Нейтроф. | |
|
4.3*1012/л |
132г/л | 0.92 | П-4 | СЯ-58 |
|
Лейкоциты 5.1*109/л |
Б-1 | ЭО-1 | Лимф.-32 | Моноц.-4 |
СОЭ 3 мл/ч
БХ крови от 24.04.2001
| Об.белок 70 г/л | Глюкоза 5.2 ммоль/л |
Na+ 144.0 ммоль/л |
| Креатинин 0.06 ммоль/л | Билирубин 11.0 ммоль/л |
K+ 4.3 ммоль/л |
| Мочевина 4.6 ммоль/л | АСТ 28 Ед/л |
Ca++1.13 ммоль/л |
| Холестерин 5.2 ммоль/л | АЛТ 11 Ед/л | КФК общ. 135 Е/л |
| Триглицериды о.71 ммоль/л | Щел. фосфотаза 82 Ед/л |
ЛДГ общ. 210 Е/л при t=370C |
Диагноз: ИБС; порок сердца
Доплерография от 5.05.2001
Выраженная дилятация правых камер сердца. Дилятация полости ЛП. Ствол легочной артерии расширен до 2.6 см. Отмечается парадоксальный характер движения межжелудочковой перегородки. Показатели сократительной способности сохранены (ER по Simpson-59%). В области средней и нижней 1/3 межжелудочковой перегородки лоцируется дефект размером 2.5 см. Стенка корня аорты, створки митрального и аортального клапанов уплотнены.
ДоплерКГ: лоцируется трикуспидальная регургитация до II ст., короткая митральная регургитация, пульмональная регургитация. В проекции дефекта лоцируется сброс крови слева на право. Объем шунта значительный. Расчетное систолическое Р. в легочной артерии 60 мл.рт.ст. Заключение: Врожденный порок сердца: врожденный дефект МПП с шунтированием крови слева на право. Легочная гипертензия.
Рентгенограмма грудной клетки от 3. 05. 2001
Легочные поля без очагово-инфильтративных изменений, с выраженными проявлениями легочной артериальной гипертензии, как со стороны резко расширенных, интенсивных ствола, ветвей легочной артерии, с наличием лин. Керли справа, так и правых отделов сердца. Кардиомегалия с преимущественным увеличением правых камер, их миокарда-с выхождением на левый наружный контур п.ж. Дилятация полости левого предсердия. Л.Ж оттеснен кзади П.Ж. Аорта не изменена. Рентгенографические данные соответствуют клиническим.
