Реферат: История болезни
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Клинический ан. крови.. БХ. КРОВИ от12.04.2001
6.04.2001 | |
Hb | 150 г/л |
Er | 4,6*1012 /л |
ЦП | 0,92 |
лейкоциты | 6.2*109 /л |
СОЭ | 3 мм/ч |
АлТ | 22 Е/л |
АсТ | 32 Е/л |
креатинин | 0,1 ммоль/л |
мочевина | 5,2 ммоль/л |
глюкоза | 6.2мм/л |
Общ. белок | 71 г/л |
билируб.об. | 8.6 ммол/л |
холестерин | 4.95 мм/л |
Na | 144.0 ммоль/л |
Ka | 4.8 ммоль/л |
Вывод: анализ крови в пределах нормы. Вывод: содержание глюкозы в крови.
Клинический ан. крови. От13. 04. 2001
Er |
4.6*1012/л |
Hb | 143г/л |
ЦП | 0.93 |
Лейкоц. |
5.5*109 |
Базоф. | 1 |
Нейтр. | |
Пя | 3 |
Ся | 51 |
Моноц. | 9 |
Лимфоц. | 36 |
СОЭ | 3мм/ч |
Вывод: анализ крови в пределах нормы.
Клинический ан. мочи от 6. 04. 2001
Цв - с/ж
Прозрач. - слегка мутная
Рлотность-1006
рH- кислая
Белка нет
Глюкозы нет
Эпит. плоск.- ед в п/з
Лейкоциты – 0-2 в п/з
Бактерии - 1
Вывод: лейкоцитурия, бактериурия, моча мутная.
Клинический ан. мочи от 12. 04. 2001
Цв - с/ж
Прозрач. - мутная
Плотность-1025
рH- кислая
Белка 0.033
Слизь ++
Er св. ед в п/з
Лейкоциты 2-3-4 в п/з
Вывод: протеинурия, лейкоцитурия, слизь в моче.
ЭКГ от 12. 04. 2001
Ða =+40° промежут. позиция.
Синусовая брадикардия с ЧСС 57 в минуту.
Признаки гипертрофии левого желудочка.
ЭКГ от 28. 04.2001
Синусовая тахикардия с ЧСС 80 уд в минуту.
В сравнении с ЭКГ от 12. 04. 2001 без динамики.
Statys lokalis брюшного протеза от 18.04.2001
Dex ОБА + ПА- a. tib. post.- a. dors. ped.-
Sin ОБА + ПА+ a. tib. post.+ a. dors. ped.+
Ds: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Состояние после АББШ с БПШ слева от 1998 года. Ишемия правой нижней конечности III степени.
Аорто-артериограмма нижних конечностей от 19. 04. 2001-05-03
Просвет брюшной аорты с неровными контурами. Хорошо выражена Реоланова дуга с заполнением из нижних брыжеечных артерий(контрастирование верхних верхних брыжеечных артерий резко замедленно).
АББШ проходим на всем протяжении(при окклюзии обеих пар бодвздошных артерий). Правая глубокая БА со ст-м 25% в начальном отделе. Левая- со ст-м 98% в проксимальном отделе.
Правая поверхностная БА со ст-м 75-90% в с/3 и з/3, где окклюзирована на протяж. 4 см. Левая поверхностная БА резко сужена и окклюзирована в с/3, заполняется в дистальном отделе из хорошо функционирующего бедренного шунта.
Обе подколенных артерии окклюзированы на уровне суставных щелей, заполняются из колатералей .
Справа: Передняя и малая берцовая артерия контрастирована на всем протяжении, вторая резко сужена, задняя резко сужена и окклюзирована в средней трети.
Слева: Артерии голени контрастированы на всем протяжении, задняя и малая берцовые артерии уже.
Осмотр кардиолога от 20.04.2001
Диагноз: ХИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ГБ I ст., СН I ст. (NYHA), сопутствующее заболевание: хр. бронхит – ремиссия.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Сопутствующие заболевание: хронический бронхит – ремиссия, ХИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ГБ I ст., СН I ст. (NYHA).
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА:
На основании жалоб, полученных данных физикального и лабораторных исследований:
Жалобы на боли в правой нижней конечности в покое, гипотермия правой нижней конечности, зябкость, побледнение. Боли усиливаются в ночное время. Беспокоят отеки на правой нижней конечности.
Из анамнеза известно, что больной в 1998 году оперирован в нашей клинике; была выполнена АББШ +АПШ аутовеной слева с хорошим клиническим эффектом.
Ухудшение самочувствия отмечает с января 2001 года, когда усилились выше перечисленные симптомы.
Осмотр кардиолога от 20.04.2001
Диагноз: ХИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ГБ I ст., СН I ст. (NYHA).
Аорто-артериограмма нижних конечностей от 19. 04. 2001-05-03
Просвет брюшной аорты с неровными контурами. Хорошо выражена Реоланова дуга с заполнением из нижних брыжеечных артерий(контрастирование верхних верхних брыжеечных артерий резко замедленно).
АББШ проходим на всем протяжении(при окклюзии обеих пар бодвздошных артерий). Правая глубокая БА со ст-м 25% в начальном отделе. Левая- со ст-м 98% в проксимальном отделе.
Правая поверхностная БА со ст-м 75-90% в с/3 и з/3, где окклюзирована на протяж. 4 см. Левая поверхностная БА резко сужена и окклюзирована в с/3, заполняется в дистальном отделе из хорошо функционирующего бедренного шунта.
Обе подколенных артерии окклюзированы на уровне суставных щелей, заполняются из колатералей .
Справа: Передняя и малая берцовая артерия контрастирована на всем протяжении, вторая резко сужена, задняя резко сужена и окклюзирована в средней трети.
Слева: Артерии голени контрастированы на всем протяжении, задняя и малая берцовые артерии уже.
Statys lokalis брюшного протеза от 18.04.2001
Ds: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Состояние после АББШ с БПШ слева от 1998 года. Ишемия правой нижней конечности III степени.
БХ. КРОВИ от12.04.2001
АлТ | 22 Е/л |
АсТ | 32 Е/л |
креатинин | 0,1 ммоль/л |
мочевина | 5,2 ммоль/л |
глюкоза | 6.2мм/л |
Общ. белок | 71 г/л |
билируб.об. | 8.6 ммол/л |
холестерин | 4.95 мм/л |
Na | 144.0 ммоль/л |
Ka | 4.8 ммоль/л |
Вывод: содержание глюкозы в крови.
Можно поставить клинический диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Ишемия правой нижней конечности III степени.
Лечение. Больной с атеросклеротическим поражением артерий должен быть госпитализирован в хирургический стационар. В процессе обследования проводится консервативная терапия, включающая применение сосудорасширяющих препаратов (комламин, но-шпа, галидор, падутин и т. д.). Для нормализации липидного обмена и улучшения реологических свойств крови применяют реополиглюкин, низкомолекулярные декстраны, ангинин, продектин, трентал и др. При незначительной ишемии конечности используют сероводородные ванны, физиотерапевтическое лечение (токи Бернара), гипербарическую оксигенацию.