RSS    

   Реферат: Акушерство

пень эстогенной насыщенности. Окситоциновый тест: в/в 0.01 ЕД окситоцина  в

10мл 5% р-ра глюкозы или физ. р-ра. Если сокращение матки произошло в тече-

ние 5ти минут после введния препарата - матка сенсибилизированна,  к  родам

готова; отсроченная реакция - матка не готова, родовозбуждение поводить не-

целесобразно,т.к. регулярной родовой деятельности  добиться  все  равно  не

удасться.

2. Рубцовые изменения  на  шейке матки и в промежности.

3. Рубцы на матке ( КС , консервативная миомэктомия, перфорация при аборте).

4. Наличие крупного плода ( 4кг и более ); встречается в 10-11% случаев.

5. Формирование разгибательых вставлений в процессе родвого акта.

6. Быстрые и стремительные роды.

7. Родоразрешающие операции при ведении родов per vias naturalis.

                         ВИДЫ РОДОВОГО ТРАВМАТИЗМА

1) повреждение наружных половых органов, промежности и влагалища;

2) гематомы на половых органах;

3) разрывы шейки матки;

4) разрывы матки;

5) послеродовый выворот матки;

6) расхождение и разрывы сочленений таза;

7) послеродовые свищи ( пузырно-влагалищные и ректо-вагинальные).

    Травмы промежности наблюдаются в 10-40% случаев. М.б.  самопроизвольные

и искусственные ( перенеотомия). По даным ВОЗ перенеотомию имеет смысл  де-

лать в 15-20% случаев. Спонтанные разрывы наблюдаются в 9-10% случаев  всех

травм промежности.Чаще возникает до 18 и после 30 лет ; при высокой промеж-

ности ( более 4 см ).

    Признаки угрожающего разрыва промежности: побледнение  и  блеск  ткани,

появление геморрагических выделений. Разрывы: 1й степени  -  задняя  спайка

влагалища и кожа( встречается ок. 50% ); 2й степени - то же + мышцы  (  ок.

50%); 3я степень - то же + наружный анальный сфинктр ( единичные случаи).

    При угрожающем разрыве промежности делают перенеотомию.  Показаниями  к

перенеотомии являются: гипоксия  плода,  преждевременные  роды,  угрожающий

разрыв промежности, гестозы, миопия высокой степени, Гипертензия  в  период

изгнания. Операции по укорочению второго периода, акушерские щипцы,  извле-

чение за тазовый конец, роды в тазовом предлежании.

    После каждых родов промежность д.б. оформлена и зашита. 1я ст.- швы или

скобки Мишеля, на 5й день снимают. При 2й ст. - в глубине сшивают  мышцы  и

зашивают задний свод влагалища. Далее как 1я ст. При 3й степени шеком  сши-

вают переднюю стенку прямой кишки, далее послойно зашивают  мышцы  и  кожу.

Разрывы 2й и 3й степени могут давать несостоятельность m. sphincter  ani  ^#&

заживает  вторичным натяжением.

    Гематомы  влагалща  встречаются  1/1000-1500  ,чаще   весной.    М.б.до

500-700мл, ухдить в забрюшинное пространств и достьгать почек (до 1500мл ).

Гематому вскрывают, опорожняют , грубо прошивают и дренируют.

    Разрывы шейки матки - 7-8% всех родов. после родов шейку осматривают  в

зеркалах. 1й ст.- до 2х см по глубине; 2й ст.- более 2х см не доходящие  до

свода влагалища; 3й ст. - до свода или заходящие на  него.  При  этом  м.б.

разрыв артерии uterina, захождение на тело матки^#& разрыв матки. При зашива-

нии разрыва первый шов д.б. наложен в пределах здоровых тканей.

    Для подготовки шейки матки за 7-10 дней до родов назначают  спазмолити-

ки. Чтобы добиться достаточной зрелости матки -  свечи  с  красавкой  0.015

2р/д , но введение белладонны снижает тонус вагуса ^#& тахикардия плода. УФО,

при рубцах - элнктрофорез. ПГ Е - цервипрост, припидил-гель,  но  матка  от

простагландинов начинае сокращаться, чтобы она этого не делала вводят  пар-

тусистен или гинепрал.

    Разрывы матки - дают высокий % материнской и детской  смертности.  Мас-

сивная кровопотеря, ДВС-синдром. Первую теорию разрыва матки предложил Бан-

дель - несоответствие сокращения тела матки и расслабления нижнего  сегмен-

та. Происходит сжимание тканей между головкой и лонной костью. В 1911  году

Вербов предложил и в 1913 показал с помощью микроскопа связь  между  разры-

вом матки и строением нижнего сегмента - рубцовые изменения, глубокую инва-

зию трофобласта, Дистрофию миометрия - аномалии расположения  и  прикрепле-

ния плаенты. Он назвал эти изменеия гистопатическими. 90% всех разрывов но-

сят именно гистопатичесий характер.

   Разрывы по Банделю происходят в основном у женщин с рубцом на матке, тем

не менее нет оснований все время делать повторные КС. 1) необходимо  учиты-

вать как проходил период послеоперационного заживления,для определения сос-

тояния послеоперационного рубца делают гистеросальпингографию или гистерос-

копию. 2) пердшествующие аборты и роды  -  матка  становится  неполноценной

после 5ти абортов. 3) воспалительные процессы. 4) аномалии развития полово-

го аппарата. 5) биохимическая травма миометрия - пересыщение миометрия  не-

доокисленными продуктами. Анатомически и клинически узкий таз.  Если  суже-

ние таза 3й степени ( con. verae = 7-8 см) - банделевский разрыв.

                               КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВА МАТКИ

   1. по патогенетическому признаку:

                          - самопризвольные

                          - насильственные

   2. по клиническому течению

                          - угрожающие

                          - свершившиеся

   3. по характеру повреждения

                          - неполный ( нет сообщения между полостью матки и брюшной полостью)

                          - полный

   4. по локализации

                          - нижний сегмент ( после КС)

                          - в теле матки(чаще сзади)-( миомэктомия, КС)

                          - в области дна матки ( перфорации)

                          - отрыв матки от влагалищных сводов

                                                       КЛИНИКА УГРОЖАЮЩИХ РАЗРЫВОВ МАТКИ

 1. аТИПИЧНЫЕ ( Банделевские) разрывы: Бурная родовая  деятельность.  Пере-

растяжение нижнего сегмента матки. Предлежащая  часть  подозрительно  легко

пальпируется. Пограничное кольцо поднимкется более чем на 10  см  и  бимеет

косое направление. Напрягаются круглые матачные связки. Отек маточного  зе-

ва. Затруднение мочеиспускания, моча с примесью крови. Непродуктивность по-

туг, гипоксия плода.

 2. Типичные ( вербовские) разрывы: Схватки редкие и короткие, болезненные,

слабые. Между схватками матка в гипертонусе. Рубец становится  болезненным.

Сукровичные выделения из половых путей. Гипоксия плода.

   Группы риска: отягощенный акушерско-гинекологический  анамнез.Особеннос-

ти течения данной беремености: угрозы прерывания, боли в животе (в  области

рубца ) связанные с шевелением плода. Длительный  подготовительный  период.

Повышенный тонус матки и хроническая гипоксия  плода.  В  течении  родов  :

упорная слабость родовой деятельности, затянувшиеся роды,  длительный  без-

водный период, выраженная родовая опухоль без выраженной рдовой деятельнос-

ти.

                                                    КЛИНИКА СВЕРШИВШЕГОСЯ РАЗРЫВА

деятельности, болевой и геморрагический шок через 5-7 мин.

плацеты, ДВС, геморрагический шок.

                                                    ЛЕЧЕНИЕ

   При угрожающем разрыве родовая деятельность д.б. прекращена ^#&  лапарото-

мия ^#& КС.

   Свершившийся разрыв - действуют по ситуации. Небольшой  разрыв  -  заши-

вают. Большой - удаляют матку.

     После разрыва обязательная стерилизация.

                        ║ Узкий таз (УТ) - это таз у которого уменьшен хотя бы один из раз-

                        ║ меров костного кольца на 1.5-2см и более.

   Снаружи conqugata externa < 17.5 см. Частота встречаемости в популяции -

7.5 % Учащение количества УТ связано с увеличением массо-ростового индекса.

                                                    КЛАССИФИКАЦИЯ

   По форме :

     1. Сравнительно часто встречающиеся:

                          - поперечно-суженный таз

                          - плоский

                            а) простой

                            б) плоскорахитический

                            в) таз с уменьшенным размером только широкой части.

                          - общесуженный таз

     2. Редковстречающиеся:

                          - кососмеенный и кососуженный

                          - таз, суженный за счет экзостозов и деформаций

  В настоящее время наиболее часто встречается поперечносуженный ( "  джин-

совый") таз. Это связано с высокй диагностируемостью, увеличением  физичес-

кой нагрузки (шейпинг, аэробика ). при этой форме уменьшен прямой  раз-

мер .

     По степени сужения: изменяется С. vera  ( в норме 11 см).

   По И.И.Яковлеву   1я степень - 9-10см

                                                     2я---------  8-9см

                                                     3я---------  7-8см

                                                     4я --------  < 7 см

                                                    ДИАГНОСТИКА

   Анамнез. Объективное исследование. Специальное исследование.

Факторы предрасположенности: неправильное питание,рахит, полиомиеллит, кос-

тный туберкулез, травмы костей таза и копчика, эндокринные нарушения.

   В период полового созревания эстогены обеспечивают рост таза в ширину, а

андрогены в длину ; изменение нормального соотношения этих гормонов  приво-

дит к изменениям формы таза. Также влияют чрезмерные физические нагрузки.

   Акушерский анамнез - аномали родовой деятельности  в  предыдущих  родах,

была операция КС, ребенок имел черепно-мозговую травму, нарушение  невроло-

гическго статуса.

   Объективно: рост ниже 150 см, масса тела, телосложение, деформации  поз-

воночника, кривизна и укорочение конечностей (рахит). Акушерское исследова-

ние: форма живота ( остроконечный, отвислый), предпологаемая масса плода по

Рудакову и по УЗИ, прямой и поперечный размеры плоскости выхода  из  малого

таза, лонный угол, ромб Михаэлиса, индекс Соловьева.

    PV: диагональная конъюгата, экзостозы.

    Диагноз ставится по совокупности наружного и внутреннего исследования.

    Рентгенологически - пельвиография. Измеряют размеры таза и головки. УЗИ

- недостаточная разрешающая способность приборов.

                               ПОПЕРЕЧНО- СУЖЕННЫЙ ТАЗ

    Уменьшен поперечный размер плоскости входа в малый таз  и  относительно

увеличен прямой размер. Поперечный размер ромба Михаэлиса менее  10см.  PV:

сближены седалищные кости, острый лонный угол.  Высокое  прямое  вставление

стреловидного шва, особенно неблагоприятно при заднем виде.

    Если прямой размер в поперечно-суженном тазе не  увеличен,  то  головка

встает в прямом размере - передний ассинклеизм. В этой ситуации показано КС.

                               ПЛОСКИЙ ТАЗ

    Укороченны прямые  размеры,  а  поперечные  в  норме.  При  простом  ПТ

уменьшены все прямые размеры. Плоскорахитический таз - уменьшен прямой раз-

мер плоскости входа в малый таз. Distantia cristarum = distantia  spinarum.

Верхний треугольник ромба Михаэлиса уплощен. Необходимо искать общие  приз-

наки рахита.

                               БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ УТ

   Длительное стояние головки над плоскостью входа в малый таз.  Затруднено

вставление головки. Часты  асинклетические  вставления.  Плоскость  широкой

части сужается за счет мыса. Очень часто обнаруживаются экзостозы.

сохранены. Женщина маленького роста и правильного телосложения.

БЕРЕМЕННОСТЬ: После 34-35 нед. при УТ часто наблюдается  тазовое  предлежа-

ние или поперечное положение плода. Нет пояса  соприкосновения,  преждевре-

менное отхождение вод и преждевременные роды. Это группа высокого риска, за

2-3 недели до ожидаемого срок родов -  обязательная  госпитализация.  Исход

родов зависит от степени сужения, величины ребенка и родовой  деятельности.

1я ст., небольшой ребенок, хоошо выраженная родовая деятельность - per vias

naturalis. 2я ст. при тех же условиях - возможно per vias naturalis  с  ос-

ложнениями. 3я  и  4я  степень - роды  живым  доношенным  плодом  per  vias

naturalis  невозможны.

ОСЛОЖНЕНИЯ:несвоевременое излитие вод; аномалии  родовых  сил  (  слабость,

дискоординация, чрезмерная родовая деятельность; сдавления мягких тканей  ^#&

мочеполовые и кишечнополовые свищи; Перерастяжение или  истончение  нижнего

сегмента матки ^#& разрыв; возможно расхождение лоннго сочленения,  поврежде-

ние крестцовоподвздошного и крестцовокопчикового сосленения;  разрывы  про-

межности ( прохождение головки через острый лонный угол);  гипоксия  плода.

травмы плода,кровоизлияния в мозг или под надкостницу(кефалогематомы).

  ПРОГНОЗ: Решение о функциональной узости таза.

                        ║ Клинически УТ  -  это  все

                        ║ ситуации , когда головка плода не соответствует таз матери.  Про-

                        ║ хождение плода через родовые пути невозможно.

   Поперечное положение плода, гидроцефалия, крупный  плод,  разгибательное

вставление , анатомически УТ и т.д. ^#& КУТ

Родоразрешение с КУТ - per vias naturalis, плаовое кесарево сечение,  КС  в

экстренном порядке. Экстренное КС делают в родах при аномалиях родовой дея-

телности. Важную роль играет активность родовой деятельности и  способность

головки к конфигурации.

    ПЛАНОВОЕ КС : При 3й и 4й степени сужения; если в предидущих родах  был

разрыв лонного сочленения; мочеполовые и кишечнополовые свищи в  предидущих

родах. При 1й и 2й степени плановое КС делается  при  сочетании  с  другими

акушерскими показаниями (см. выше).

    Если женщина поступает в родах - активно-выжидательная тактика.  Оцени-

вается характер родовой деятельности, вставление и темп продвижения  голов-

ки. Профилактика гипоксии плода, Перенеотомия, эпизиотомия.

Проявления КУТ ^#& экстренное КС.( от 0.5 до 1.7% родов).  На  фоне  суженого

таза в 5 раз чаще нарушается вставление головки, замедляется ее продвижение,

выраженая конфигурация головки, длительное стояние головки в одной плоскос-

ти.

   Угрожающий разрыв матки - экстренное КС. Необходимо срочно выключить ро-

довую деятельность - масочный наркоз. При мертвом плоде на  фоне  масочного

наркоза делают плододробительную операцию.

   Задержка мочеиспускания - дорога к свищу.

                               ПРОФИЛАКТИКА

   Нормальное питание, нормальное половое созревание, контроль травм таза у

девочек. При беременности с УТ - госпитализация.


Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8


Новости


Быстрый поиск

Группа вКонтакте: новости

Пока нет

Новости в Twitter и Facebook

                   

Новости

Обратная связь

Поиск
Обратная связь
Реклама и размещение статей на сайте
© 2010.