Невротичні розлади у хворих соматичного профілю

b>1.4 Невротичні розлади при хірургічній патології

На відміну від терапевтичної патології, при якій патогенним для психічної діяльності стає стан тривалого хронічного захворювання, і зміна системи відносин особистості відбувається поступово, у рамках хірургічної патології відзначається значимість психологічного операційного стресу (передопераційного і постоперационного). Основними проявами операційного стресу виступають емоційні феномени, частіше інших - тривога.

Необхідність проведення хірургічного оперативного втручання, як правило, застигає пацієнта несподівано на відміну від ситуації хронічної соматичної патології, до якої він поступово адаптується. І якщо обов'язковість тих або інших терапевтичних заходів людина може спрогнозувати, те припустити можливість і необхідність операції пацієнт здатний у значно меншому ступені. Іншими словами, для клінічного психолога важливим стає той факт, що психологічна готовність до терапевтичних і хірургічних заходів з боку хворого кардинально розрізняється. У пацієнта з хронічним соматичним захворюванням адаптація відбувається умовно говорячи до дійсного статусу, а в хірургічного - до майбутнього.

Відмінними рисами психології пацієнта хірургічної клініки вважається експектація післяопераційного статусу, що супроводжується передопераційної і постопераційною тривогою. Особливі реакції можна екати від пацієнтів, що піддаються трансплантологічним оперативним втручанням, які пов'язані з внутріособистісним конфліктом із приводу придбання органів іншої людини. Даний факт впливає на самооцінку людини, сприйняття і прийняття їм себе як цілісної особистості після операції. Нерідкі в подібних випадках деперсоналізаційні розлади і порушення сприйняття власної схеми тіла.

У хірургічній практиці значимим виявляється стратегія вибору пацієнтом способу лікування. Хворий, націлений на психологічну стратегію "уникнення невдач", буде відноситися до оперативного втручання як до останнього засобу зняття хворобливих проявів і погодиться на операцію лише після того, як будуть використані всі інші паліативні способи. Пацієнт же, що сповідає психологічну стратегію "прагнення до успіху", самостійно може звернутися по хірургічною допомогу і наполягати на якнайшвидшій операції. Суть психологічних відмінностей цих пацієнтів укладена в прийнятті існуючого патологічного стану і відношенні до ризику його погіршити в процесі терапії. "Не було б гірше" - принципова психологічна позиція пацієнта, що приймає хворобливі симптоми свого захворювання і що намагається адаптуватися навіть до найважчим з них. Від страшиться втратити те, що має і згодом каятися за власне рішення зробити операцію. "Краще нехай буде гірше, ніж терпіти те, що є" - позиція іншої групи пацієнтів, що погоджуються ризикувати і йти на операцію заради кардинального поліпшення власного стану здоров'я. При цьому в перших щирий стан здоров'я може бути кращим, чим у других [28].

Передопераційна тривога є типовою психологічною реакцією на повідомлення про необхідність проведення хірургічної операції. Вона виражається в постійному занепокоєнні, непосидючості, неможливості зосередитися на чому-небудь, порушенні сну. Тривога проектується в майбутнє, відбиваючи чекання від якості операції, майбутнього стану, задоволеності тим, що погодився на операцію. Постоперационная тривога, що клінічно може бути ідентичної передопераційної, зв'язана з перенесеним операційним стресом, зі звіренням експектацій (чекань) і реальності. Вважається (І.Джаніс), що існує зв'язок між виразністю тривоги в передопераційному і постопераційному періодах (таблиця 1).

Можна затверджувати, що постопераційний стан (як психічне, так і загальне) багато в чому залежить від психологічного радикалу в передопераційному періоді. Особи з помірковано вираженою тривогою, що тверезо оцінюють мета оперативного втручання, імовірність досягнення успіху і рятування від тих або інших симптомів хвороби, можливість появи постопераційних ускладнень психологічно більш адекватно реагують на власний стан. Високий або низький рівень тривожності, заснований або на завищених або на занижених експектаціях, сприяє формуванню дезадаптаційних психічних станів [25].

Таблица 1. Зв'язок між виразністю тривоги в передопераційному і постопераційному періодах

Передопераційний психічний стан	Характеристика передопераційного типу відносини	Постоперационное психічний стан	Психічний преморбид
Низька тривога	Оптимістичне заперечення післеопраційного дискомфорту й ускладнень	Агресивність, хворобливе роздратування стосовно страждання замість його сприйняття як природного наслідку операції	Особистісна схильність: 1) невротики зі зверхконтролем, 2) психічно здорові чуттєві до зовнішньої стимуляції
Помірно виражена тривога	Облік об'єктивних характеристик небезпеки	Мала імовірність психічних розладів	Психічно здорові зі зрілою особистістю, характерна висока відповідальність за зовнішню ситуацію
Висока тривога	Постійна емоційна напруга	Відсутність впевненості в благополучному результаті операції, острах процедур, спогаду про неприємні події, іпохондричність, пунктуальність, виконання призначень	1) хронічні невротики, 2) психічно здорові з тривожністю як рисою особистості

Психофізіологічна і психологічна адаптація людини після пересадження органів і тканин (зокрема, пересадження серця) є однієї з найбільш складних для пацієнта. "Я демон Франкенштейна, живу із серцем, що мені не належить", - минулого одні з перших слів, вимовлених першим пацієнтом з пересадженим донорським серцем. Як показали дослідження психологів, після подібних операцій нерідко відзначаються серйозні психологічні зміни аж до "зміни моральних і моральних установок" (M.Buxton). Це зв'язано з тим, що пересадження донорського серця усвідомлено або несвідомо розцінюється пацієнтом як вторгнення не тільки в сомові, але в душу людини. Хворий стає схильним аналізувати зв'язок серця з щиросердечним життям людини-донора, оцінкою можливості життя після смерті й інших філософських питань [35].

Х.Дейч висунув три постулати, що описують ефективну адаптацію до хірургічного стресу:

- ефективна адаптація припускає сприйняття сигналів тривоги, визначену ступінь її асиміляції, що дає, у кінцевому рахунку, можливість полегшення щиросердечного стану хворого.

- для того, щоб адаптація була ефективної, її механізми повинні бути досить гнучкими, що дозволяло б вносити необхідні зміни в процес інтеграції тривоги під час антиципації хірургічного стресу, а також в адаптацію до психологічних і фізіологічних наслідків операції.

- для підтримки щиросердечної рівноваги в хірургічній ситуації необхідної є не стабільність, а реактивність.

Відомим психопатологічним синдромом у хірургічній практиці є синдром Мюнхаузена. Він виявляється постійним і нездоланним бажанням людини піддаватися хірургічним операціям із приводу мнимих проявів хвороби. Такі пацієнти прагнуть удаватися до допомоги хірургів унаслідок хворобливих і різноманітних неприємних відчуттів, що вони найчастіше локалізують у черевній області. Крім того, з метою бути прооперованими пацієнти схильні до проковтування дрібних предметів (ґудзиків, монет, шпильок). Ашер описав три варіанти синдрому Мюнхаузена: 1) гострий абдомінальний, що приводить до лапаротомии; 2) геморрагический, зв'язаний з демонстрацією кровотеч і 3) неврологічний, що включає демонстрацію непритомностей і припадків. Мотивами подібної повведінки, що не є в чистому вигляді симуляцією, вважаються залучення таким способом уваги до власної персони або уникання якої-небудь відповідальності. У структурі їх характеру відзначаються риси інфантилізму і зміни ієрархії цінностей. Найчастіше синдром Мюнхаузена зустрічається в людей з істеричними рисами характеру або так званими істеричними особистісними розладами [28].

РОЗДІЛ 2. ПСИХОЛОГІЯ ФОРМУВАННЯ НЕВРОТИЧНИХ РОЗЛАДІВ ПАЦІЄНТІВ ІЗ СОМАТИЧНИМИ ПАТОЛОГІЯМИ

2.1 Внутрішня картина хвороби пацієнтів з тяжкими соматичними захворюваннями

Соматичне захворювання належить до тих факторів, які впливають на зміну психічного стану людини, її ставлення до навколишнього середовища, на зміну структури її самооцінки, нерідко спричиняють передчасну як фізичну, так і психічну інвалідизацію. У новій для пацієнта життєвій ситуації на основі сукупності відчуттів, уявлень та переживань, пов'язаних із фізичним станом, людина формує своє власне ставлення до нових обставин життя і до самої себе в цих обставинах, тобто внутрішню картину хвороби. При цьому мають важливе значення як об'єктивні умови життя хворого (соціальні умови, об'єктивна тяжкість захворювання, його об'єктивний прогноз, ступінь життєвої загрози тощо), суб'єктивний контекст (увесь комплекс преморбідних особливостей особистості, ятрогенні реакції), так і сукупність ситуаційних особливостей, куди належить і вся ситуація лікування: тяжкість і тривалість лікувальних процедур, ступінь залежності хворого від медичної апаратури, зміст і стиль стосунків хворого з медичними працівниками, тривалість стаціонарного лікування.

Існує багато термінів, що визначають відображення хвороби у психіці людини: алопластична картина хвороби, аутопластична картина хвороби, переживання хвороби, реакція адаптації, позиція до хвороби, ставлення до хвороби, соматонозогнозія та ін. Кожне поняття по-своєму розкриває суб'єктивний бік хвороби, як правило фіксуючись на якому-небудь окремому аспекті. Розрізнюючись у деталях, ці поняття описували "усе те, що зазнає і переживає хворий, усю масу його відчуттів, не тільки хворобливих, але його загальне самопочуття, самоспостереження, його уявлення про свою хворобу, її причини, усе те, що пов'язано з його приходом до лікаря, - весь той величезний внутрішній світ хворого, що складається з дуже важких поєднань сприйняття і відчуття, емоцій, афектів, конфліктів, психічних переживань і тривог" (Р.О.Лурія, 1977).

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20