Реферат: Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза
С целью дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно внутривенно болюсно вводится не менее 750 мг трансамина.
Указанная комплексная терапия реализуется на фоне введения глюкокортикоидов (преднизолон не менее 500 мг в су т. внутривенно).
В послеоперационном периоде на фоне тщательного клинико-лабораторного контроля продолжается восполнение плазменных факторов свертывания (свежезамороженная плазма 12-15 мл/кг в сутки), гепатопротекторная терапия (глюта-миновая кислота) на фоне массивной антибактериальной терапии, по показаниям проводят плазмаферез и ультрафильтрацию.
Тактика ведения беременности и родов
При наличии эффекта от проводимой терапии гестоза, беременность продолжается до срока, гарантирующего рождение жизнеспособного плода или до наступления родов.
В настоящее время при тяжелых формах гестоза осуществляется более активная тактика ведения беременности. Показанием к досрочному родоразрешению является не только эклампсия и ее осложнения, но и тяжелая нефропатия, преэклампсия при отсутствии эффекта от терапии в течение 3-12 часов, а так же нефропатия средней степени тяжести при отсут-свии эффекта от терапии в течении 5-6 сут.
В настоящее время расширены показания к кесареву сечению:
1) Эклампсия и ее осложнения;
2) Осложнения гестоза: кома, кровоизлияние в мозг, острая почечная недостаточность, HELLP-синдром, ОЖГБ, отслойка сетчатки и кровоизлияния в нее, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и т. д.;
3) Тяжелая нефропатия и преэклампсия при неподготовленной шейке матки и наличии показаний к досрочному родоразрешению;
4) Сочетание гестоза с другой акушерской патологией. Следует подчеркнуть, что кесарево сечение при тяжелых формах гестоза проводится только под эндотрахеальным наркозом. При менее тяжелых формах нефропатии возможно проведение операции под эпидуральной анестезией. После извлечения плода для профилактики кровотечения целесообразно внутривенное болюсное введение 20 тыс. ЕД контрикала с последующим введением 5 ME окситоцина. Интраоперационная кровопотеря возмещается свежезамороженной плазмой, раствором инфукола (ГЭК 6% или 10%) и кристаллоидами. Показанием к гемотрансфузии является снижение гемоглобина ниже 80 г/л, а гематокрита ниже 0,25 л/л. Применяется кровь не более 3-х дней хранения.
При возможности ведения родов через естественные родовые пути предварительно для улучшения функционального состояния матки и подготовки шейки матки в цервикальный канал или в задний свод влагалища вводится простагландиновый гель вместо эстрогенов. При подготовленной шейке матки производится амниотомия с последующим родовозбуждением.
При родоразрешении через естественные родовые пути:
в 1 периоде родов наряду с применением классических методов (раннее вскрытие плодного пузыря; адекватная гипотензивная терапия, инфузионно-трансфузионная терапия не более 500 мл) проводится поэтапная длительная анальгезия, включая эпидуральную анестезию;
во 2 периоде родов — наиболее оптимальным является продолжение эпидуральной анестезии.
При ведении родов у беременных с гестозом необходима профилактика кровотечения во II периоде, адекватное восполнение кровопотери в III и раннем послеродовом периоде.
В послеродовом периоде инфузионно-трансфузионная терапия проводится в полном объеме и продолжается не менее 3-5 суток в зависимости от регресса симптомов патологического процесса под контролем клинике-лабораторных данных.
Наиболее частыми ошибками при лечении тяжелых форм гестоза являются:
1) недооценка тяжести состояния;
2) неадекватная терапия и/или ее несвоевременная реализация;
3) бесконтрольная инфузионно-трансфузионная терапия, которая способствует гипергидратации;
4) неправильная тактика родоразрешения — ведение родов через естественные родовые пути при тяжелых формах гестоза и их осложнениях;
5) неполноценная профилактика кровотечения.
Современные принципы профилактики тяжелых форм гестоза
Профилактические мероприятия проводятся с целью исключения развития тяжелых форм гестоза у беременных группы высокого риска и в период ремиссии после выписки их из стационара.
К группе высокого риска развития гестоза следует относить следующие факторы:
а) экстрагенитальная патология;
б) многоплодие;
в) наличие гестоза в предыдущие беременности,
г) возраст менее 17 лет и более 30 лет.
Профилактический комплекс включает в себя:
диету,режим «Bed rest», витамины, фитосборы с седативным эффектом и улучшающим функцию почек механизмом, спазмолитики, препараты, влияющие на метаболизм, дезагреганты и антикоагулянты, антиоксиданты, мембранстабилизаторы а также лечение экстрагениталыюй патологии по показаниям.
1. Диета калорийностью 3500 ккал должна содержать достаточное количество белка (до 110 г/сут — 120 г/сут), жиров 75-80 г, углеводов 350-400 г, витаминов, минеральных веществ. Применяются продукты умеренно подсоленые с исключением острых, жирных блюд, вызывающих чувство жажды. Беременным с экстрагенитальной патологией необходима диета с учетом стола, рекомендуемого для каждой патологии. Целесообразно использовать продукт лечебного питания «Эколакт» (до 200 мл/сутки). Напиток приготовлен на основе моркови, белокочанной капусты, столовой свеклы. Он содержит углеводы, витамины, аминокислоты, живые лактобациллы штамма J. plantarum SPA-3,0 и обладает антиоксидантным свойством, воздействуя на различные обменные процессы. Напиток применяют курсами (3-4 курса) но 14дней.
Количество жидкости у беременных группы риска ограничивается до 1300-1500 мл, соли до 6-8 г в сутки.
2. Дозированный постельный режима "bed rest" способствует снижению общего периферического сопротивления сосудов, увеличению ударного объема сердца и почечного кровотока, нормализации маточноплацентарного кровообращения и является важным немедикаментозным мероприятием. Метод заключается в пребывании беременных в положении преимущественно на левом боку с 10 до 13 и с 14 до 17 часов, в часы, соответствующие повышенным пикам артериального давления.
3. Все беременные должны получать витамины. Назначаются витаминные фитосборы или витамины принимаются в таблетированном виде (гендевит по 1-2 драже в день, ма-терна 1 т. и др.). 4. В профилактический комплекс вводят фитосборы:
а) седативные (валериана настой по 30 мл * 3 раза в день или таблетки по 1-2т. * 3 раза в день, настой пустырника по 30 мл * 3-4 раза в день), сборы успокоительные по 1 /2 ст.л * 3 раза в день, новопассит 15 кал. 3 раза в день;
б) улучшающие функцию почек (почечный чай, березовые почки, листья толокнянки, брусники, кукурузные рыльца, трава хвоща полевого, цветки василька синего), фитолизин;
в) нормализирующие сосудистый тонус (боярышник). 5. Применение спазмолитиков. Учитывая, что на ранних этапах развития гестоза важное значение имеет повышение тонуса сосудов, в профилактический комплекс включаются спазмолитики (эуфиллин по 1т. * 2 раза, папаверин по 1т. * 2 раза, но-шпа 1т. * 3 раза в день и т.д.).
6. Препараты, влияющие на метаболизм. Для нормализации клеточного метаболизма микроэлементов используют аспаркам по 1т. * 3 раза, панангин по 1т. * ~3 раза и другие препараты, содержащие микроэлементы.
7. С целью стабилизации микроциркуляции в профилактический комплекс включают один из дезагрегантов (трентал по 1т. * 3 раза, курантил по 2т. 3 раза, агапурин по 1т. 3 раза) или аспирин по 60 мг/сут. ежедневно в первый половине дня после еды. Противопоказанием к применению аспирина является повышенная чувствительность к салицилатам, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение свертывающей системы крови, кровотечения в анамнезе.
8. С учетом важности перекисного окисления липидов в инициации гестоза для его нормализации в профилактический комплекс вводится один из антиоксидантов: витамин Е (300 мг/сут.), аскорбиновая кислота (100 мг/сут.), глю-таминовая кислота (3 г/сут).
9. Для восстановления структурно-функциональные свойств клеточных мембран применяются мембранстабилизаторы, препараты, содержащие полиненасыщенные незаменимые жирные кислоты: эссенциале-форте 2 капс. * 3 раза липостабил 2 капс. * 3 раза, и пищевую добавку эйкoнoA по1 капс. * 1-2 раза в день.
10. Нормализация гемостаза. Для нормализации гемостатических свойств крови применяется низкомолекулярньй гепарин — фраксипарин, который назначается ежедневно однократно по 0,3 мл (280 ME). Показанием к применению гепарина является: наличие растворимых комплексов фибриногена, снижение АЧТВ менее 20 сек., гиперфибриногене-мия, снижение эндогенного гепарина ниже 0,07 ед/мл, антитромбина III ниже 75%. Фраксинарин применяется с К недель гестации. Длительность применения варьирует oл 3 до 4 недель, курсами. Фраксипарин применяется под контролем времени свертывания крови, которое не должно повышаться более, чем в 1,5 раза по сравнению с исходными данными. При использовании гепарина дезагрегапты не применяются. Противопоказаниями для применения фраксипа-рина во время беременности те же, что и в общей патологии,
11. Профилактические мероприятия проводятся на фоне лечения экстрагенитальной патологии, по показаниям.
Профилактика тяжелых форм гестоза должна начинаться с 8-9 недель гестации. Профилактические мероприятия проводятся поэтапно, с учетом фоновой патологии:
с 8-9 недель всем беременным, входящим в группу риска назначается соответсвующая диета, режим «Bed rest», комплекс витаминов, лечение экстрагенитальной патологии;
с 16-17 недель пациенткам с хроническим холицеститом, холангитом, нарушением жирового обмена 1-11 степени, дополнительно в профилактический комплекс добавляют фитосборы: растительные сборы с седативным и улучшающим функцию печени и почек механизмом;
с 16-17 недель пациенткам с гипертонической болезнью, хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом, нарушением жирового обмена П-1П степени, эндокринопатиями, сочетан-пой экстрагенитальной патологией дополнительно к предыдущим мероприятиям включают дезагреганты или антикоагулянты, антиоксиданты, мембранстабилизаторы.
У беременных группы риска профилактические мероприятия должны проводиться постоянно. Фитосборы и метаболические препараты чередуя, назначаются постоянно. На их фоне дезагреганты или антикоагулянты,, мембранстабилизаторы совместно с антиоксидантами применяют курсами по 30 дней с перерывом в 7-10 дней.
Аналогичные мероприятия проводятся одновременно с целью профилактики рецидива гестоза у беременных после выписки из родильного дома.
При появлении начальных клинических симптомов гестоза необходима госпитализация и лечение в стационарных условиях.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Представленные данные получены при обследовании более 2000 пациенток. Предложенное комплексное лечение гестоза позволяет:
повысить эффективность лечения при легкой степени заболевания в 1,2 раза, при средней — в 1,5 раза, при тяжелой — в 1,6 раза; пролонгировать беременность при тяжелой нефропатии до 34-35 недель у 75% беременных; снизить перинатальную смертность в 2,5 раза, перинатальную заболеваемость в 1,5-2,2 раза.
Профилактические мероприятия, включающие дезагреганты, мембранстабилизаторы, антиоксиданты у беременных группы риска, снижают частоту развития тяжелых форм гестоза в 2,5 раза, перинатальную смертность в 1,8 раз, перинатальную заболеваемость в 2,9 раз.
Приложение: Шкала тяжести нефропатии
| Баллы | 0 | 1 | 2 | 4 |
| Симптомы | ||||
| Отеки | нет | На голенях | На голе | Генерализо- |
| патологическая прибавка веса | нях, передней брюшной стенке | ванные | ||
| Протеинурия (белок — %о) - | нет | 0,033-0,132 | 0,132-1,0 | 1,0 и более |
| Систолическое артериальное давление (мм.рт.ст.) | ниже 130 | 130-150 | 150-170 | 170 и выше |
| Диастолическое артериальное давление (мм.рт.ст.) | ниже 85 | 85-90 | 90-110 | 110 и выше |
| Срок появления гестоза (в нед) | нет | 36-40 или в родах | 35-30 | 24-30 и раньше |
| Гипотрофия плода -отставание роста | нет | отставание на 1-2 не | отставание на 3 и бо | |
| дели | лее недель | |||
| Фоновые заболевания | нет | проявление заболева | проявление заболева | проявление заболева |
| ния до беременности | ния во время бере | ния до и во время бере | ||
| менности | менности |
До 7 баллов - легкая степень тяжести;
8-11 баллов - средняя;
12 и более - тяжелая.
