Реферат: Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза

2. Гипотензивная терапия осуществляется при уровне систолического АД, превышающем исходное до беременности на 30 мм.рт.ст., а диастолическое — на 15 мм.рт.ст.

В настоящее время рекомендуются:

-  антагонисты кальция (магния сульфат до 12 г/сутки,

-  верапамил 80 мг * 3 раза,

-  норваск 5 мг •! раз в сут.),

-  блокаторы и стимуляторы адренэнергических рецепторов (клофелин 150 мг * 3 раза, атенолол 50-100 мг *1 раз в сут., лабетолол до 300 мг/в сут.),

-  вазодилятаторы (гидралазин 10-25 мг * 3 раза в сут., нитропруссид натрия 50-100 мкг, празозин 1 мг * 1-2 раза в сут,),

-  ганглиоблокаторы (пентамин 5% 0,2-0,75 мл, бензогексоний 2,5% 1-1,5 мл).

При нефропатии легкой степени тяжести, используется монотерапия (антагонисты кальция, спазмолитики), при средней степени — комплексная терапия в течение 5-7 дней с последующим переходом па монотерапию при наличии эффекта.

Наибольшей эффективностью обладают следующие сочетания:

антагонисты кальция + клофелин (85%)', вазодилятаторы + клофелин при тяжелых формах гестоза, включающих преэклампсию и эклампсию, проводится комплексная гипотензивная терапия. Наиболее оптимальным условием проведения, гипотензивной терапии при тяжелых формах гестоза является значение ЦВД не менее 5-8 см. вод. ст.

   При низких   цифрах   ЦВД (менее 3 см.вод.ст.) гипотензивной терапии должна предшествовать инфузионно-трансфузионная терапия. Препаратом выбора является сернокислая магнезия. Первоначальная

доза равна 2,5 г сухого вещества .Общая суточная доза сернокислой магнезии составляет не менее 12 г внутривенно под контролем частоты дыхания, почасового диуреза и активности коленных рефлексов. Одновременно с магнезией можно использовать  такие  антагонисты  кальция,  как  верапамил  по 80 мг в сут. или норваск 5-10 мг в сут. Антагонисты кальция можно сочетать    с    клофелином    в    индивидуальной    дозировке. При отсутствии эффекта от представленной гипотензнвной терапии используют ганглиоблокаторы короткого действия   (пентамин) или производные нитратов (нитропруссид натрия).

3. Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) применяется с целью нормализации ОЦК, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических  и  коагуляционных  свойств  крови,  макро-  и микрогемодинамики.

В состав ИТТ наряду со свежезамороженной плазмой, альбумином, реополиглюкином включают 6% и 10% раствор крахмала (инфукол), мафусол, хлосоль, раствор Рингера-Лактат. Соотношение коллоидов и кристаллоидов, объем ИТТ определяются значениями

гематокрита (не ниже   0,27   л/л и не выше 0,35 л/л),диуреза (50-100 мл/ч),ЦВД (не менее 6-8 см. вод.ст.), показателей гемостаза (Антитромбин III не менее 70%, эндогенный гепарин не ниже 0.07ед.мл), цифрами АД, содержанием белка в крови (не менее 60 г/л).

При превалировании  в составе ИТТ коллоидов возможны такие осложнения, как коллоидный нефроз и усугубление гипертензии; при передозировке кристаллоидов развивается гипергидратация. При проведении ИТТ важна скорость введения жидкости и соотношение ее с диурезом. В начале инфузии скорость введения растворов в 2-3 раза превышает диурез, в последующем на фоне или в конце введения жидкости количество мочи в час должно превышать объем вводимой жидкости в 1,5-2 раза.

4. Нормализация водно-солевого обмена осуществляется за счет назначения диуретиков, применение которых при гестозе остается спорным.

Для нормализации диуреза при нефропатии легкой и средней степени тяжести при отсутствии эффекта от постельного режима, применяют мочегонные фитосборы, а при отсутствии эффекта от последних — калий сберегающие диуретики (триампур по 1 таб. в течение 2-3 дней).

Салуретики (лазикс) вводятся при нефропатии средней степени тяжести и при тяжелых формах гестоза, при восстановлении ЦВД до 5-6 см.вод.ст., значениях общего белка в крови не менее 60 г/л, явлениях гипергидратации, при диурезе менее 30 мл/час. При отсутсвии эффекта от введения лазикса в максимальной дозе (500 мг/сутки, дробно) с целью дегидратации используется изолированная ультрафильтрация. При развитии острой почечной недостаточности пациентки переводятся в  специализированное    нефрологичес-кое отделение для гемодиализа.

5.    Нормализация    реологических    и    коагуляционных свойств крови должна включать один из дезагрегантов: на­ряду с тренталом (1таб.*3раза), курантилом(2таб.*3раза), ксантинолом никотинат  (1таб.*3раза)  применяют  аспирин  и  антикоагулянт фраксипарин.  Дезагреганты первоначально вводятся внутривенно в виде растворов, в последующем таблетировано не менее одного месяца.

Лечебные дозы аспирина подбираются индивидуально в зави­симости от показателей тромбоэластограммы: при значениях И.Т. П. равных   40-58    у.е.,   г+^24    мм,    агрегации   тромбоци­тов в пределах 70-80%, аспирин назначается по 300 мг/сут­ки (100 мг * 3 раза в течение 7 дней), при значениях И. Т.И. равных 35-40 у.е„ r+k=25 мм и агрегации тромбоцитов в пред­елах 60-70 % — суточная доза аспирина составляет 180мг. При нормализации общего состояния и гемостатических по­казателей крови доза аспирина снижается до 60 мг в сутки.

Показанием   к   применению   фраксипарина   является:   сни­жение  эндогенного  гепарина  до   0,07-0,04   ед.мл   и   ниже, антитромбина  III  до   85,0-60,0%  и  ниже,   хронометрическая и   структурная   гиперциркуляция   по   данным   тромбоэластог­раммы, повышение агрегации тромбоцитов до 60% и выше. Фраксипарин   применяется   при   возможности   динамического лабораторного    контроля    за    коагуляционными    свойствами крови. Его не следует применять при тромбоцитопении, вы­раженной  гипертензии  (АД  160/100  мм рт.  ст.  и  выше), поскольку при этих условиях существует угроза кровоизлия­ния.

6.    Нормализация    структурно-функциональных    свойств клеточных  мембран  и  клеточного  метаболизма  осуществляет­ся   антиоксидантами   (витамин   Е,   солкосерил),   мембранста-билизаторами,   содержащими   ПНЖК   (липостабил,   эссенциа-ле-форте,    липофундин,    эйконол).    Коррекция    нарушений структурно-функциональных   клеточных   мембран   у   беремен­ных с легкой нефропатией достигается включением в ком­плекс  лечения  таблетированных  препаратов  (витамин  Е  до 600 мг/сутки, эссенциале-форте по 2 кап. * 3 раза, липоста­бил по 2 кап. * 3 раза в течение 15-20 суток); при нефропа-тии средней и тяжелой степени — мембранактивные вещест­ва   должны   вводиться   внутривенно   до   получения   эффекта с последующим переходом на таблетированные препараты до 3-4 недель.

У  пациенток  со  среднетяжелой  нефропатией  и  наличием СЗРП при сроках гестации до 30-32 недель и менее необхо­димо введение липофундина по 100 мл через 2-3 суток в течений 15-20 суток и солкосерила по 1 мл.

Одновременно   для   нормализации   клеточного   метаболизма вводится   комплекс   витаминов,   сигетин,   проводится   оксигенотерапия.

7.   Проводимая   комплексная   терапия   гестоза   направлена одновременно  на  нормализацию  маточно-плацентарного  кро­вообращения. Дополнительно с этой целью могут использо­ваться   бета-миметики   (гинипрал,   бриканил   в   индивидуально переносимых дозировках).

8.  Экстракорпоральные  методы  детоксикации   и  дегидротации:   плазмаферез  и  ультрафильтрацию  применяют  при лечении тяжелых форм гестоза.

Плазмаферез.

Показанием к плазмаферезу является:

1. Нефропатия тяжелой  степени  при сроках гестации до 34  недель  и  отсутствии  эффекта  от  инфузионно-трансфузи-онной терапии с целью пролонгирования беременности;

2.   При   осложненных   формах   гестоза   (HELLP-синдром и  ОЖГБ)  для  купирования  гемолиза,   ДВС-синдрома,  лик­видации гипербилирубинемии.

Показания к ультрафильтрации:

·     Постэкламптическая кома;

·     Отек мозга;

·     Некупирующий отек легких;

·     Анасарка.

Проведение   дискретного   плазмафереза   и   ультрафильтра­ции    осуществляется    подготовленным    врачом,    прошедшим обучение  в  отделении  экстракорпоральных  методов  детокси­кации.

При лечении гестоза важное значение имеет не только со» став терапии, но и продолжительность ее у беременных с гер-тозом различной степени тяжести.          /

При  легкой  степени  тяжести  стационарное  лечение  целе­сообразно проводить до 14 дней, при средней — до 14-20 дней.   В   последующем   проводятся   мероприятия,   направлен­ные на профилактику рецидива гестоза в условиях женской консультации.

При  тяжелой  степени  гестоза  стационарное  лечение  про­водится до родоразрешения.

Ведение   и   лечение   беременных   при   HELLP-синроме и ОЖГБ:

1)    Интенсивная    предоперационная    подготовка    (инфузионно-трансфузионная терапия).

2) Срочное абдоминальное родоразрешение.

3) Заместительная и гепатопротекторная терапия.

4) Профилактика массивной  кровопотери  во  время  опера­ции и в послеродовом периоде.

5) Антибактериальная терапия.

Лечение  беременных  и  родильниц  при  указанных  ослож­нениях проводится с дополнительным контролем через  каж­дые 6 часов за количеством эритроцитов и тромбоцитов, об­щего   белка,   билирубина,   протромбинового   индекса,   АЧТВ, времени свертывания крови по Ли-Уайту,  печеночных трансаминаз.

Срочное    абдоминальное    родоразрешение    проводится    на фоне комплексной интенсивной терапии.

Инфузионно-трансфузионная     терапия     дополняется     гепатопротекторами — 10% раствор глюкозы в сочетании с мак­родозами  аскорбиновой  кислоты  (до  10  г/сут.),  заместитель­ной терапией свежезамороженная плазма не менее 20 мл/кг в сутки, переливание тромбоконцентрата (не менее 2-х доз) при уровне тромбоцитов меньше 50*109/л. При отсутствии тромбоконцептрата допустимо введение не менее 4-х доз «плаз­мы,  обогащенной тромбоцитами»,  которая может быть  заго­товлена от резервных доноров на различных типах центри­фуг в мягком режиме седиментации. При повышении систо­лического АД выше 140 мм рт.ст. показано проведение отно­сительной управляемой гипотензии.

Страницы: 1, 2, 3, 4