Реферат: Шок

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ:

• Остановлено кровотечение.
• СД не менее 100 мм рт.ст.
• Нет нарушений ритма сердца.
• Отсутствует цианоз.
• Эритроциты не менее 2*1012.
• Гемоглобин не менее 70 г/л.
• Гематокрит не менее 25%.
• Время свертывания крови не более 10 мин.
• Количество тромбоцитов не менее 70*109 .
• Фибриноген не менее 1,5 г/л.
• На тромбоэластограмме - нормо- или гиперкоагуляция.
• Диурез не менее 30 мл/ч.

ДАЛЬНЕЙШАЯ ТАКТИКА

МАНИПУЛЯЦИИ:

• Искусственная вентиляция легких до достижения указанных выше критериев, но не менее 3-4 ч. в режиме ПДКВ (+5 см вод. ст). Это время используется для стабилизации гемодинамики, восполнения кислородной емкости крови, стимуляции диуреза. Может использоваться вспомогательный режим ИВЛ.
• Уход за верхними дыхательными пyтями (ингаляции, yдаление мокроты, перкуссионный массаж грудной клетки).
• При продолжении ИВЛ более трех суток - трахеостомия и фибробронхоскопия.
• Стимуляция моторики ЖКТ.
• Зондовое питание (изокал).
• Эластическое бинтование нижних конечностей.

OБСЛЕДОВАНИЕ:

Обязательное:

• Общий анализ кpови и мочи.
• Система гемостаза (тpомбоциты, фибpиноген, ПТИ, вpемя свеpтывания, тесты паpакоагуляции).
• Электролиты плазмы (возможно сохранение гипокалиемии).

При продлённой ИВЛ:

• КЩС и газы крови.
• Рентгенография легких.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

• Мембраностабилизаторы.
• Бронхолитики: эуфиллин 240-480 мг, но-шпа 2 мл.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений: ранняя мобилиза-ция или лечебная физкультура, эластическое бинтование нижних конечностей, умеренная гемодилюция, гематокрит в пределах 25-35%, п/к гепарин и дезагреганты, активаторы фибринолиза: никотиновая кислота и компламин.
• Гепарин (фрагмин, фраксипарин, клексан) 150-200 ЕД/кг сутки подкожно.
• Дезагреганты: трентал до 1000 мг, курантил 40 мг, реополиглюкин 400 мл (указаны суточные дозы).
• Антигистаминные препараты.
• Актовегин 40-50 мл в/в.
• Инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг сутки: плазма 600 мл реополиглюкин 400 мл, альбyрмин 200, растворы аминокислот до 1000 мл, глюкоза 10-20 %, кристаллойды, липофундин 500 мл, калия хлорид 6-8 г/сутки на фоне адекватного диуреза. При сочетании гестоза тяжелой степени и геморрагического шока требуется чрезвычайная осторожность при планировании инфузионной терапии. После стабилизации основных параметров гомеостаза возможно резкое сокращение объёма инфузионной терапии вплоть до полной её отмены на 12-24 ч. в первые-вторые сутки после операции. Пренебрежение этим правилом способствует развитию и прогрессированию интерстициального отёка лёгких с переходом в пневмонию, что сопровождается летальностью до 70%.
• Антибактериальная терапия.
• Коррекция анемии эритроцитарной массой до трех суток хранения и отмытыми замороженными эритроцитами.
• Витамины грyппы B.
• Ингибиторы синтеза тромбоксана: аспирин 200 мг/сутки, нико-тиновая кислота 30 мг, компламин 900 мг (указаны суточные дозы).
• После декомпенсированного шока - допмин 3-5 мкг/кг*мин в/в микроструйно в течение 2 суток.
• Профилактика развития стрессовых язв и желудочно-кишечного кровотечения: рer os альмагель, циметидин, де-нол, облепиховое масло, омепpазон.

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ:

• недооценка тяжести гемоppагического шока пpи его сочетании с тяжелыми фоpмами позднего гестоза: нивелиpуется снижение аpтеpиального давления как основного показателя тяжести шока;
• недооценка тяжести суммиpования патогенетических механизмов гемоppагического шока и тяжелых фоpм позднего гестоза: на фоне гестоза пеpеход в стадию декомпенсации и полиоpганной недостаточности пpоисходит чpезвычайно быстpо;
• отсутствие адекватного восполнения кислоpодной ёмкости кpови пеpеливание больших объёмов кpисталлойдов в течение двух-трех суток;
• не уделяется достаточного внимания своевpеменной стимуляции диуpеза пpи помощи салуpетиков, что позволяет диффеpенциpовать пpеpенальную фоpму олигуpии от pенальной.

Гемотрансфузионный шок

Гемотрансфузионные реакции и осложнения классифицируются:

ИММУННЫЕ:

- несовместимость по АВО, Rh, HLA - гемолитические реакции

- фебрильные - HLA;

- анафилактические - IgA;

- аллергические - белки плазмы;

- синдром массивных гемотрансфузий.

НЕИММУННЫЕ:

- недоброкачественная кровь;

- инфицированная кровь;

- погрешности в технике переливания;

- состояние реципиента.

Гемотрансфузионный шок проявляется во время или в ближайший час после гемотрансфузии в виде падения артериального давления, появления мочи темно-бурого цвета и олигоанурии, озноба, болей в области поясницы, одышки, желтухи.

ИЗМЕНЕНИЯ В КРОВИ ПРИ КОНСЕРВАЦИИ

Показатель	При заборе крови	21 день
Температура С0	+37	+4
рН	7,4	6,0
ВЕ	0	- 9-15
рСО2 мм рт.ст.	40	210
Калий, ммоль/л	4	32
Свободный гемоглобин, г/л	0	1
Аммиак, ммоль/л	0	5
Тромбоциты	Активные формы исчезают в первые - вторые сутки
Лейкоциты
2,3-ДФГ	Снижается на 50% к 3 суткам
фактор У111	100%	20%
Микротромбы	0	100000 в мм3

ПАТОГЕНЕЗ:

Гемотрансфузионный шок относится ко 11 типу анафилактических реакций - цитотоксических. Разрушение эритроцитов обеспечивается системой комплемента. Из эритроцитов в кровоток поступают тромбопластин, АДФ, калий, свободный гемоглобин, эритроцитарные факторы свертывания, БАВ. Развивается метаболический ацидоз, запускается ДВС-синдром, развивается ОПН, снижается кислородная емкость крови, повышается содержание билирубина, мочевины, креатинина, калия.

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

МАНИПУЛЯЦИИ:

• Прекратить введение препарата и заменить инфузионную систему.
• Катетеризация центральной вены.
• Ингаляция yвлажненного kислорода.
• Контроль диуреза

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Обязательное:

• Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген.
• Диурез.
• ЦВД.
• Свободный гемоглобин плазмы и мочи.
• Калий, натрий плазмы.
• Проба Бакстера.

При возможности:

• КЩС и газы крови.
• ЭКГ.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

(диурез сохранен более 30 мл/ч):

• Инфузионная терапия в объеме 5000-6000 мл/4-6 ч. с обязательным включением декстранов, бикарбоната Na 4% - 600- 800 мл, маннитола 30 г, кристаллойдов, растворов глюкозы с параллельной стимуляцией диуреза лазиксом для поддержания темпа диуреза более 100 мл/ч. Эта тактика продолжается до появления светлой мочи. Если необходимо проводится гемотрансфузия в объеме кровопотери. Стимуляция диуреза начинается после проведения ощелачивания мочи, иначе происходит повреждение канальцев солянокислым гематином.
• Мембраностабилизаторы: преднизолон до 600 мг, аскорбиновая кислота 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 1000 мг, цитохром-С 30 мг, цито-мак 35 мг.
• Гепарин 5000 ЕД в/в, затем 200-300 ЕД/кг в сутки подкожно с учетом противопоказаний !
• Антигистаминные препараты: димедрол 30 мг (супрастин 60 мг, тавегил 6 мл).
• Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс.ЕД.
• Дезагреганты: аспирин 200 мг/сутки, аспизол 500 мг/сут., никотиновая кислота 30 мг, компламин 900 мг, трентал 1000 мг/сут.
• Коррекция острой коагулопатии.
• В/в эуфиллин 960 мг, баралгин 30 мл, но-шпа 8 мл.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

(диурез менее 30 мл/ч):

• Ограничение введения жидкости до 600 мл + величина диуреза. Вводится реополиглюкин 200 мл и бикарбонат Na 4% 200 мл. Если необходимо проводится гемотрансфузия в объеме кровопотери.
• Проведение гемосорбции или экстренного гемодиализа для удаления продуктов гемолиза.
• Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, аскорбиновая кислота 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 500 мг, эссенциале 10 мл, цитохром-С 10 мг цито-мак 35 мг.
• Гепарин 5000 ЕД в/в, затем 200-300 ЕД/кг подкожно с учетом абсолютных противопоказаний.
• Антигистаминные препараты: димедрол 10-20 мг(супрастин 20 мг, тавегил 2 мл).
• Дезагреганты: аспирин 200 мг/сут., аспизол 500 мг/сут., никотиновая кислота 30 мг, компламин 300 мг, трентал 300 мг, курантил 40 мг.
• Коррекция острой коагулопатии.
• В/в эуфиллин 960 мг, баралгин 30 мл, но-шпа 8 мл.

Страницы: 1, 2, 3, 4