Реферат: Реаниматология и ее задачи
УВЛАЖНИТЕЛИ И РАСПЫЛИТЕЛИ
Относительная влажность – отношение массы воды, представленной в объёме газа (т.е. абсолютной влажности), к максимально возможному количеству воды при данной температуре.
Вдыхаемые газы в здоровом организме согреваются до температуры тела и насыщаются парами воды в верхних дыхательных путях. При интубации трахеи и высоких скоростях потока свежего газа физиологическая система увлажнения не функционирует, и слизистая оболочка верхних дыхательных путей подвергается дегидратации, нарушается функция реснитчатого эпителия и др. во время вентиляции тепло человеческого тела расходуется на согревание и увлажнение сухих газов.
Установка увлажнителя в дыхательный контур сокращает потери влаги и тепла. «Простейшие модели увлажнителя – конденсатный увлажнитель и влагообменник. Это устройство не поставляет дополнительно тепло или влагу, но содержит гигроскопический материал, улавливающий выдыхаемую влагу, которая высвобождается с последующим вдохом. Эти приспособления играют важную роль у больных с легочными инфекциями или иммунодефицитом.
В проточных, или пузырьковых (барботажных) увлажнителях газ проходит через тёплую водяную баню. Поскольку повышение температуры увеличивает способность газа удерживать водяные пары, то нагреваемые водяные бани с термостатом – наиболее эффективные увлажнители.
Распылители (небулизаторы) разбрызгивают частицы воды в виде аэрозоля (спрея). Размер частиц зависит от распыления: струйные распылители высокого давления формируют частицы 5-30 мкм, тогда как ультразвуковые генерируют частицы размером 1-10 мкм».[13]
Увлажнение и согрев дыхательной смеси, ингаляции водяных паров или бронходилататоров являются дополнительными методами респираторной терапии. Также к ним относятся расправление ателектазов, при значительной закупорке дыхательных путей вязкой мокротой отсасывание её носоглоточным катетером или фибробронхоскопом через эндотрахеальную трубку.
ДЕФИБРИЛЛЯТОР
«Современный дефибриллятор, как правило, сочетает в себе три функции:
· Собственно дефибриллятор с возможностью проведения разряда наружными «ложками», электродом и с наружных клеящихся пластин;
· Кардиоскопа, при этом сигнал ЭКГ снимается как с ложек дефибриллятора, так и с клеящихся пластин;
· Кардиостимулятора (пейсмекера).
Факторы, от которых зависит эффективность дефибрилляции: правильное расположение электродов; мощность разряда; момент нанесения разряда относительно фазы сердечного цикла. Один электрод дефибриллятора накладывают справа нижней трети грудины ниже ключицы, второй – по левой среднеподмышечной линии на уровне соска (стандартное расположение электродов). Для профилактики ожога кожи и снижения внутригрудного сопротивления электроды следует смазать специально предназначенной пастой или проложить между ними и кожей марлевые салфетки, смоченные физраствором. Если у больного установлен кардиостимулятор, то электроды дефибриллятора должны находиться на расстоянии не менее 12 см от него. Во время дефибрилляции нужно следить, чтобы никто из персонала не касался металлических частей кровати и больного».[14]
МОНИТОРИНГ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Методика и частота измерения АД зависят от состояния больного, в подавляющем большинстве случаев аускультативное измерение давления каждые 30-60 минут представляет собой вполне адекватный подход. Если аускультативно измерить АД невозможно (например, при ожирении), то используют допплерографию или осциллометрию.
«При аускультации раздувание манжетки приводит к частичному перекрытию просвета подлежащей артерии, что вызывает турбулентный поток в сосуде и проявляется характерными звуками Короткова. Эти звуки можно прослушать через стетоскоп, расположенный дистальнее края манжетки. Двигательные артефакты ограничивают применение этой методики.
Осциллометрия. Пульсации артерии вызывает осцилляции в манжете. Осцилляции малы, если давление в манжете больше диастолического. Когда давление приближается к систолическому, пульсации передаются на манжету, и осцилляции увеличиваются. Максимальные колебания соответствуют среднему АД. Микропроцессор в соответствии с алгоритмом рассчитывает АД систолическое, диастолическое и среднее. Для адекватной работы автоматических осциллометрических электронных мониторов необходима последовательность одинаковых пульсовых волн, поэтому они могут давать неправильные результаты при аритмиях. Их не следует применять при использовании аппарата искусственного кровообращения. Тем не менее, благодаря быстроте получения результатов именно осциллометрические мониторы получили наибольшее распространение.
Одним из вариантов допплеровской методики является применение пьезоэлектрических кристаллов, которые регистрируют боковые смещения артериальной стенки в систолу и диастолу. На кожу наносится контактный гель (ни в коем случае не электродный – он вызывает коррозию датчика), датчик располагают непосредственно над артерией.
Плетизмография. Пульсация артерий вызывает преходящее увеличение кровенаполнения конечностей. Пальцевой фотоплетизмограф, состоящий из светодиода и фотоэлемента, измеряет изменения объёма пальца. При нарушении периферической перфузии данные плетизмографии недостоверны.
Точность тех методов измерения АД, при которых используют манжетку, зависит от её размеров. По длине резиновая манжетка должна 1,5 раза оборачиваться вокруг конечности, а ширина её должна на 20-50% превышать диаметр конечности.
В ОРИТ часто используются автоматические мониторы АД, в работе которых применяется одна из вышеперечисленных методик или их сочетание. Автоматический насос нагнетает воздух в манжетку через установленные интервалы времени. Если воздух нагнетается в манжетку слишком часто и на протяжении длительного времени, то могут возникнуть отёк конечности и парезы нервов».[15] На случай неисправностей всегда должен быть готов к работе запасной комплект оборудования для измерения АД.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
«ЭКГ представляет собой запись электрических потенциалов, генерируемых клетками миокарда. Мониторинг ЭКГ позволяет своевременно диагностировать нарушения ритма и проводимости, ишемию миокарда, электролитные расстройства. Так как вольтаж измеряемых потенциалов невелик, то артефакты составляют серьёзную проблему при интерпретации ЭКГ. Причиной артефактов, имитирующих аритмию, являются движения больного, смещение проводов отведений, работа электрооборудования, неплотная фиксация электродов на коже. Мониторные фильтры, установленные в усилителе, снижают частоту усиления артефактов, но при этом искажают сегмент ST, что затрудняет диагностику ишемии миокарда. Цифровое отображение ЧСС может быть ошибочным, если монитор воспринимает в качестве комплекса QRS увеличенный зубец Т или артефакт.
На тело больного накладывают хлорсеребряные электроды, которые подсоединяют к кардиографу проводами. Проводящий гель снижает электрическое сопротивление кожи, которое дополнительно можно снизить обработкой места наложения электродов раствором спирта или обезжиривающими средствами. Звуковые сигналы (бипер), подаваемые при генерации каждого комплекса QRS, должны быть отрегулированы на достаточно высокую громкость, чтобы реаниматолог мог легко распознать на слух нарушения ЧСС и ритма сердца, даже если его внимание отвлечено другими событиями».[16]
ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ
«Пульсоксиметрия входит в стандарт обязательного интра- и послеоперационного мониторинга. В её основе лежат принципы оксиметрии и плетизмографии. Она предназначена для неинвазивного измерения насыщения артериальной крови О2. Датчик состоит их источника света (два светоэмиссионных диода) и приемника света (фотодиода). Датчик размещают на пальце руки или ноги, мочке уха – т.е. там, где возможно просвечивание насквозь перфузируемых тканей. Если периодически не менять положение датчика, то тепло от источника света или механическое сдавление может вызвать повреждение тканей. Пульсоксиметр не нуждается в калибровке.
Большинство моделей пульсоксиметров неточны при низком насыщении О2 и для всех из них характерно отставание в реагировании на изменения SaO2 и SpO2. Датчики, прикрепленные к мочке уха, реагируют на изменения насыщения быстрее пальцевых, потому что кровь от лёгких к уху поступает быстрее, чем к пальцам. Потерю сигнала вследствие периферической вазоконстрикции можно предупредить, выполнив блокаду пальцевых нервов растворами местных анестетиков (не содержащими адреналина!). причиной появления артефактов при пульсоксиметрии могут быть избыточная внешняя освещенность; движения; опущение конечности ниже уровня туловища; низкая перфузия (низкий СВ, анемия, гипотония, высокое ОПСС); смещение датчика».[17]
ТЕМПЕРАТУРА
Противопоказаний к мониторингу температуры нет, хотя иногда не рекомендуется вводить датчики в полые органы (например, при стриктурах пищевода – в пищевод). «Датчики, сконструированные как термопары или термисторы, предназначены для мониторинга температуры барабанной перепонки, прямой кишки, носоглотки, пищевода, мочевого пузыря и кожи. Осложнения при мониторинге температуры обусловлены травмой при введении датчиков (перфорация прямой кишки или барабанной перепонки).
Температура барабанной перепонки теоретически совпадает с температурой мозга, т.к. слуховой канал кровоснабжается из наружной сонной артерии. Риск травмы при введении датчика, а также ошибки в показателях, обусловленные изолирующим действием ушной серы, ограничивают применение ушных датчиков.
Ректальные датчики медленно реагируют на изменение центральной температуры. Назофарингеальные датчики могут вызвать носовое кровотечение, но при условии непосредственного контакта со слизистой измеряют центральную температуру с достаточно высокой точностью. Разница между подмышечной и центральной температурой зависит от кровоснабжения кожи».[18]
