Реферат: Повреждение диафрагмы
Проведенные исследования в этих случаях позволяют установить смещение средостения в здоровую сторону, появление тимпанита в пределах легочного поля, иногда в сочетании с притуплением вследствие сопутствующего гемоторакса, наличие жидкости в выпавшем полом органе или пролабирование печени и селезенки. В грудной клетке могут определяться шум плеска и перистальтические шумы. Весьма типичным является также феномен изменчивости данных перкуссии и аускультации, связанный с периодически меняющейся степенью наполнения выпавших органов.
При возникновении ущемления развивается еще более тяжелая клиническая картина, причем к вышеуказанным явлениям, как правило, присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости. Сходные признаки возникают и при завороте желудка, сместившегося в плевральную полость.
О ш и б к и д и а г и о з а при разрыве диафрагмы весьма часты. Более того, эта патология в большинстве случаев своевременно не выявляется. Так, из 33 больных, находившихся на лечении по поводу закрытого разрыва диафрагмы и его последствий в дюссельдорфской хирургической клинике профессора Derra, лишь у 8 диагноз был установлен в течение первого месяца после травмы, в то время как у большинства из этих больных травматическая диафрагмальная грыжа в течение ряда лет оставалась невыявленной (Konrad, Mallinckrodt, 196З).
Р е н г г е н о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е, при подозрении на закрытое повреждение диафрагмы должно начинаться с многоосевой обзорной рентгеноскопии. При этом картина будет различной в зависимости от наличия или отсутствия выпадения в плевральную полость брюшных органов.
При разрыве, не осложненном выпадением, наблюдается ограничение подвижности диафрагмы и повышение уровня ее стояния. Неизбежно возникающий при этом более или менее выраженный гемоторакс дает либо значительное затемнение, либо признаки небольшого скопления жидкости в реберно-диафрагмальном синусе.
Что касается высокого стояния и ограничения подвижности диафрагмы, а также ее парадоксальных движений, то изредка они могут появляться при травматическом парезе этого органа, не сопровождающемся его разрывом (подробнее об этом см. в главе, посвященной релаксации диафрагмы).
Признаком разрыва является также обнаруживаемая иногда деформация контура диафрагмы. В отдельных случаях удается увидеть даже ее дефект (Haubrich, 1956).
Необходимо помнить, что разрыв диафрагмы нередко ведет к неправильному диагнозу травматического плеврита или пневмоторакса. Ошибка при этом может быть двоякой: либо травматический плеврит или гемоторакс имеются на самом деле и маскируют повреждение диафрагмы, либо же за плеврит принимается рентгенологически определяемая тень выпавшего в плевральную полость органа.
Особенно опасен последний вид ошибки, так как при нем лечебные и диагностические пункции чаще осложняются проколом желудка или кишечника.
Desforges и соавторы (1957) описывают больного, у которого при разрыве диафрагмы было произведено не только пунктирование, но даже и дренирование плевральной полости, не принесшее, конечно, больному облегчения. Наиболее часто такие пункции по ошибочным показаниям, приводящие иногда даже к гибели больного, производятся при сочетании разрыва диафрагмы с переломом ребер, который и принимается за непосредственную причину гематоракса или пневмоторакса.
О пунктировании органов, сместившихся при разрыве диафрагмы в плевральнчю полость, весьма часто сообщается в литературе.
Таким образом, при обнаружении затемнения или просветления над диафрагмой при установлении диагноза «травматический плеврит» или «травматический пневмоторакс» нельзя ограничиваться одной лишь обзорной рентгеноскопией, а необходимо прибегать также и к контрастному рентгенологическому исследованию желудка, а также тонкого и толстого кишечника.
Нахождение желудка в плевральной полости может быть подтверждено введением в него при рентгеноскопии зонда. Однако эта методика способна лишь отчасти заменить обычное контрастное исследование с применением сернокислого бария.
Таким образом, рентгенологическое обследование больного при подозрении на разрыв диафрагмы имеет много общих черт с вялением диафрагмальных грыж (описывается в соответствующих разделах).
Следует напомнить, что изредка, при узком отверстии в диафрагме, бариевая взвесь может не проникнуть в пролабирующий отдел желудка. Это весьма затрудняет решение вопроса о характере определяемого над диафрагмой образования. В таких случаях подтвердить разрыв диафрагмы может наложение пненмоперитонеума. Этот метод диагностики применим также при подозрении на разрыв диафрагмы без выпадения внутренностей.
Чрезвычайно редкое использование диагностического пневмоперитонеума практическими хирургами и рентгенологами при разбираемой патологии объясняется боязнью получить при этом сдавление легкого вследствие проникновения большого количества воздуха в плевральную полость. Однако опасность возникновения значительного пневмоторакса устраняется при дозированном нагнетании газа непосредственно в рентгеновском кабинете по тонкому пластмассовому катетеру, введенному в брюшную полость через просвет пункционной иглы.
Для уточнения диагноза при разрыве правого купола диафрагмы с выпадением печени Desforges, Strieder, Lynch и Madoff (1957) рекомендуют производить холангиографию.
Для дифференциальной диагностики частичной правосторонней релаксации диафрагмы с опухолями и кистами печени нами была использована спленопортография. Исходя из этого опыта, мы считаем возможным применение этого метода и у отдельных больных с неясными признаками разрыва правого купола диафрагмы. Однако пользоваться данным методом лучше не в острых случаях, а позже, когда уже полностью отсутствует подозрение на сопутствующее повреждение брюшных органов.
Как уже указано выше, все диагностированные сквозные повреждения диафрагмы подлежат экстренному хирургическому лечению. Оперировать, если позволяет состояние больного, следует по возможности раньше. Показательно, что из 12 больных Grage, McLean, Campbell (1959), оперированных в сроки от 48 ч до 3 месяцев с момента травмы, трое умерло от ущемления, а из 10 больных, оперированных в течение первых двух суток, погиб лишь один.
Принципы хирургического лечения закрытых повреждений диафрагмы те же, что и при ее ранениях. Следует лишь подчеркнуть, что так как разрывы редко сопровождаются повреждениями органов грудной клетки, то в большинстве случаев показан чрезбрюшной доступ.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Первое подробное описание травматической диафрагмальной грыжи принадлежит Амбруазу Паре. Большинство авторов (Hedblom, 1925; Б. М. Кудиш, 1929; Н. Р. Копыстянский, 1949; Ю. Ю. Джанелидзе и Г. А. Зедгенидзе, 1950, и др.) цитируют труд Паре, изданный в 1610 г. в то время как В. И. Петров (1949) установил, что имеется более раннее издание, выпущенное в 1594 г. (через 4 года после смерти Паре), содержащее описание двух наблюдений травматической диафрагмальной грыжи, одна из которых развилась после огнестрельного торакоабдоминального ранения.
В 1646 г. травматическая диафрагмальная грыжа, возникшая после колото-резаного ранения, описана Hildamus. Диафрагмальные грыжи после закрытого повреждения грудобрюшной преграды описали в 1798 г. Соорег и Preiss.
В России первое известное нам сообщение о травматической диафрагмальной грыже опубликовал в 1852 г. И. В. Буяльский.
Речь шла о 14-летней девочке., умершей через двое суток после начала приступа, характеризовавшегося резкими болями в груди и рвотой. В двухлетнем возрасте на Кавказе она получила 7 ножевых ран. При вскрытии трупа была обнаружена травматическая грыжа левого купола диафрагмы с ушемленисм толстой кишки.
В 1866 г. Н. И. Пирогов в книге «Начала обищей военно-полевой хирургии» приводит почти аналогичное наблюдение. При вскрытии трупа 16-летыей девушки, также в раннем детстве на Кавказе перенесшей ножевые ранения, он обнаружил ущемленную травматическую грыжу левого купола диафраты.
Острую диафрагмальную грыжу, возникшую в результате закрытого повреждения диафрагмы (падение с большой высоты), описал в 1861 г. И. Г. Карпинский. Больной умер через 2 недели после травмы, грыжа была обнаружена на вскрытии.
Почти все наблюдения травматических диафрагмальных грыж до конца ХIХ в. представляли собой секционные находки. Лишь с начала ХХ столетия стало быстро возрастать число прижизненно диагностированных грыж. К 1936 г. Hedblom представил сводный материал, объединяющий 548 случаев травматических грыж грудобрюшной преграды.
В отечественной литературе И. Д. Корабельников по 1950 г. включительно обнаружил описание 268 травматических диафрагмальных грыж. В сводной статистике М. М. Басса (1957), располагавшего, помимо литературных, значительным количеством анкетных данных, приводятся сведения о 755 больных грыжами диафрагмы.
В настоящее время суммирование большого количества публикуемых наблюдений травматических диафрагмальных грыж, как и описание каждого отдельного случая уже не имеет существенного значения. Несравненно больший интерес представляют сообщения о совершенствовании диагностики и методов лечения этой патологии.
Специально травматическим диафрагмальным грыжам посвящены монографии В. И. Петрова (1949), И. Д. Корабельникова (1951) и глава в «Опыте советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 – 1945 гг.» Ю. Ю. Джанелидзе и Г. А. Зедгенидзе (1950). Рассматривается эта тема и в книге С. Я. Долецкого «Диафрагмальные грыжи у детей» (1960).
Этиология травматических диафрагмальных грыж, по сути дела, уже изложена нами в главе о повреждениях диафрагмы. Источником развития их может быть любое как открытое, так и закрытое повреждение грудобрюшной преграды. Эвентрация брюшных органов через отверстие в диафрагме происходит либо в момент травмы, либо через тот или иной промежуток времени после нее, иногда даже через многие месяцы и годы.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13
