Реферат: Повреждение диафрагмы
Наиболее прочными сращения оказываются в области дефекта диафрагмы, где работа хирурга в значительной степени затрудняется необходимостью мобилизовать также и часть нижней поверхности грудобрюшной преграды. При этом не следует ограничивать показания к рассечению узких грыжевых ворот. Последнее значительно облегчает также и вправление выпавших органов. Содержимое желудка перед его мобилизацией должно быть обязательно удалено зондом.
При возникающем иногда десерозировании отдельных участков выпавших органов поврежденные места следует ушивать. У упомянутой выше больной Г., у которой грыжа возникла после плевропульмонэктомии при выделении из сращений желудка, припаянного большой кривизной к подключичным сосудам, произошло даже его сквозное ранение на протяжении 3 см, которое было ушито трехрядным швом.
Вправление выпавших органов в условиях современного интубационного наркоза с применением миорелаксантов, как правило, осуществляется легко, в связи с чем нет необходимости прибегать к искусственному параличу диафрагмы, которой в прошлом многие хирурги вызывали посредством пересечения или раздавливания диафрагмального нерва.
В подавляющем большинстве случаев при травматической диафрагмальной грыже ушивание дефекта диафрагмы осуществляется легко. При этом происходит лишь некоторое уплощение купола. Если произошло сращение лоскутов разорванной диафрагмы с грудной стенкой, то ушивание дефекта становится возможным только после полной их мобилизации.
При наблюдаемых изредка выраженных рубцовых изменениях краев грыжевых ворот отдельные авторы иссекают рубец до здоровых тканей, к чему, по нашему мнению, обычно прибегать не следует, так как это уменьшает прочность краев диафрагмы. В тех случаях, когда края грыжевых ворот частично рассекают при мобилизации и низведении органов, кровоточащие сосуды диафрагмы следует обшивать кетгутом.
Ушивание отверстия мы производим отдельными шелковыми швами на расстоянии 0,8 – 1,0 см друг от друга, стараясь по возможности создавать дупликатуру, накладывая один край диафрагмы на другой. Мы пользовались, как и Sauerbruch, Ю. Ю. Джанелидзе и другие хирурги, П-образными швами, проходящими у основания нижнего лоскута и на некотором расстоянии от края противоположной стороны отверстия.
После завязывания этих швов оставшийся свободным участок диафрагмы укладывается в виде полы пальто и с незначительным натяжением подшивается к диафрагме (рис. 14).
Harrington для предотвращения прорезывания швов и укрепления дупликатуры дополнительно накладывает непрерывный шов полоской из широкой фасции бедра.
При отрывах диафрагмы с успехом может быть применена методика наложения чрезреберных или съемных швов по В. Ф. Войно-Ясенецкому. Хотя отдельные современные авторы (Bernatz, Burnside, Clagett, 1958, и др.) иногда для облегчения ушивания дефекта диафрагмы применяют торакопластику, мы не являемся сторонниками этой травматической операции, приводящей к необратимой деформации грудной клетки.
У одного больного, оперированного нами еще в те времена, когда в распоряжении хирургов не было аллопластических протезов, мы закрыли большой дефект левого купола диафрагмы, подшив к его краям левую долю печени. При осмотре больного через 4 1/2года рецидива не было обнаружено.
В тех случаях, когда у грудной стенки остается более или менее выраженная каемка тканей диафрагмы, швы накладывают на нее, захватывая при этом и межреберные мышцы. Такую технику ушивания мы применили у одного больного. Имеется также возможность несколько увеличить размеры этой каемки, мобилизовав внеплевральную часть диафрагмы в области преддиафрагмального пространства, для чего необходимо рассечь париетальную плевру по дну реберно-диафрагмального синуса. Этой же методикой можно воспользоваться для уменьшения натяжения диафрагмы и при ушивании более центрально расположенных дефектов.
Если ушивание дефекта производится без натяжения и ткани диафрагмы существенно не изменены, то нет необходимости в дополнительном аллопластическом укреплении линии швов. При возникновении натяжения линию швов можно прикрыть сверху протезом, фиксируя его по периферии отдельными швами к здоровым тканям диафрагмы с небольшим натяжением. Это, помимо создания дополнительного искусственного слоя диафрагмы, уменьшает нагрузку, приходящуюся на основные швы, что способствует более быстрому срастанию краев ужитого дефекта. Применение укрепляющего протеза желательно также при протяженном рубцовом перерождении и истончении тканей в области грыжевых ворот.
Во время операции (Н. О. Николаев) у больного после мобилизации приросших
к грудной стенке лоскутов диафрагмы было обнаружено значительное истончение их краев. Часть дефекта ушита без натяжения, но последующие швы стали прорезываться. Поэтому дальнейшее ушивание производилось с одновременным укреплением истонченной зоны двумя слоями капроновой ткани. Вначале накладывалась пара швов на оба края протеза и диафрагму в пределах неизмененных тканей. Создавшееся при этом натяжение диафрагмы сближало края дефекта. Третьим швом прошивались края дефекта и середина протеза с. завязыванием шва поверх последнего (рис., 15).
При этом палец, заведенный в дефект, защищал брюшные органы от повреждения их иглой. Послелавательное наложение таких швов позволило и легко и надежно закрыть дефект диафрагмы. Учитывая не полноценность тканей бокового отдела диафрагмы, произведена фиксация наружного края протеза вместе с диафрагмой к грудной стенке несколькими чрезреберными швами.
Проведение швов среднего ряда через края дефекта диафрагмы и протез, помимо предупреждения их прорезывания, обеспечило также более плотное прилегание каспроновой ткани к диафрагме, препятствуя скоплению между ними реактивного выпота.
Так как нахождение аллопластического материала в плевральной полости обычно ведет к развитию реактивного серозного плеврита, в одном случае мы с хорошим результатом воспользовались укреплением линии швов посредством подшивания поливинилалкогольной пластинки 5Х.5 см к нижней (абдоминальной) поверхности диафрагмы. После расширения отверстия в диафрагме в латеральном направлении к брюшной поверхности переднего лоскута диафрагмы в зоне грыжевых ворот, но значительно заходя за область, имевшую рубцовые изменения, узловатыми швами был подшит край поливинилалкогольной губки.
Затем задний лоскут был отогнут и к нему, также в пределах здоровых тканей, подшит второй край протеза. При этом осуществлялась непрерывная тяга нитяной держалки, наложенной на передний лоскут.
Вслед за этим грыжевые ворота были ушиты край в край над поливинилалкогольной пластиной. Область разреза неизмененной части диафрагмы зашита (рис. 1б).
У отдельных больных может быть использовано также помещение аллопластического протеза между обоими листками дупликатуры, из истонченных краев грыжевых ворот.
У двух больных тканей диафрагмы оказалось недостаточно для закрытия всего широкого дефекта, что, по-видимому, следует объяснить возникновением травматической грыжи в раннем детском возрасте, т. е. а период быстрого роста организма. У одного из этих больных (С., 5 лет) для закрытия сквозного остаточного треугольного дефекта 7 Х 5 см оставшегося после ушивания основной части грыжевых ворот, был применен протез из поливинилалкогольной губки.
Во втором случае (больная Ш.. 18 лет) в дефект были вшиты пластинка поливинилалкоголыый губки и капроновая сетка (рис. 17). О других способах закрытия больших дефектов диафрагмы сообщено в гл. III.
Хирургическое устранение сравнительно редко встречающейся межреберной диафрагмальной грыжи имеет некоторые особенности. В этом отношении достаточно типичной является операция, произведенная в 1905 г. профессором госпитальной хирургической клиники Московского университета П. И. Дьяконовым.
Напомним, что у больного, помимо грыжи, имелись также хронические свищи в области входного и выходного отверстий сквозного пулевого ранения.
Под наркозом разрез был проведен вдоль грыжевого выпячивания между отверстиями обоих свищей. Обнажены сальник и тонкая кишка, выходившие в подкожную клетчатку через дефект грудной стенки размером 8 Х 12 см, расположенный между VIII и Х ребрами. После расширения раны установлено, что указанные брюшные органы проходят через отверстие в грудобрюшной преграде размерами 3 Х 6 см. Кишка и сальник легко вправлены в брюшную полость. Грыжевые ворота в диафрагме ушиты шелковыми швами. Для ликвидации дефекта грудной стенки от выше- и нижележащего ребер отпрепарованы надкостничные лоскуты с основаниями, обращенными друг и другу. Сшиванием обоих лоскутов между собой был закрыт промежуток, через который выпячивалась грыжа. Больной поправился.
Решающим моментом операции при межреберной диафрагмальной грыже является закрытие дефекта в грудобрюшной преграде.
Наш опыт изучения травматических диафрагмальных грыж показывает, что дефекты диафрагмы в этих случаях могут быть расположены в любом ее участке, а размеры их самыми разнообразными. Клинические проявления этого нередко трудно диагностируемого заболевания также могут быть различными и зависят, главным образом, от размера дефекта в грудобрюшной преграде и от количества органов, перемещенных в грудную полость через этот дефект. Пролабированные брюшные органы часто сращиваются с медиастинальной и реберной плеврой и легкими и вызывают смещение последних и сердца с симптомами нарушения функций, порою напоминающих клинику других поражений этих органов. Все это обязывает при диагностике заболеваний органов грудной и брюшной полостей внимательно относиться к исследованию выявляемых признаков, детально выяснять анамнез, особенно когда имеются рубцы или другие следы повреждений на коже в этих областях, и чаше прибегать к вспомогательным методам исследования.
При диагностике травматических диафрагмальных грыж необходимо проводить рентгенологическое исследование и тщательно выяснять причины возникновения необычных включений, обнаруживаемых при исследовании (неясные затемнения, просветления и др.). Также следует прибегать к контрастному исследованию желудочно-кишечного тракта и наложению диагностического пневмоперитонеума или пневмоторакса. Рентгенография не менее чем в двух проекциях позволяет определить локализацию и размеры дефекта и выбрать оперативный доступ.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13
