Реферат: Повреждение диафрагмы

Наоборот, у больного П. сразу после тупой травмы живота, полученной в 1943 г., возникли одышка, боли в левом подреберье, которые постепенно усиливались и к 1957 г. достигли значительной интенсивности.

Длительный (в сроки от 4 до 10 лет после травмы) бессимптомный период отмечен у 4 наших больных.

Больной К. в 1943 г. получил множественные осколочные ранения левой половины грудной клетки. До 1958 г. он не предъявлял никаких жалоб и лишь через 15 лет после ранения стал отмечать одышку, возникающую при ходьбе и в горизонтальном положении.

Таким образом, симптомы диафрагмальной грыжи могут появляться сразу или вскоре после травмы, либо через более или менее продолжительный период бессимптомного (латентного) течения.

Симптомы диафрагмальной грыжи в одних случаях постепенно нарастают и наступает прогрессирующее ухудшение состояния больных, а в других – заболевание имеет интермиттирующий характер, когда период усиления симптомов сменяется более или менее продолжительным периодом улучшения, а иногда полного временного исчезновения клинических проявлений.

Однако и в этих случаях обычно наблюдается тенденция к постепенному учащению и усилению приступов. Указание И. Д. Корабельникова (1951) на возможность стабильности симптомов, очевидно, связано с недостаточным сроком наблюдения (около 3 лет) в приведенном им для иллюстрации этого положения случае.

Тщательное изучение анамнеза позволяет не только установить в ряде случаев причинную связь между травмой и развитием диафрагмальной грыжи, но также уточнить динамику развития клинических симптомов при этом заболевании.

Клинические симптомы травматических диафрагмальных грыж весьма многообразны, но в общем укладываются в два основных типа нарушения: гастроинтестинальный и кардиореспираторный, к которым следует еще добавить общие симптомы. Частоту различных субъективных симптомов при неущемленных травматических диафрагмальных грыжах хорошо иллюстрирует таблица, составленная И. Д. Корабельниковым на основании взятых из отечественной литературы 100 наблюдений, в которых приведено подробное описание клинической картины. Эту таблицу мы лишь несколько видоизменили, перегруппировав симптомы и исключив несколько недостаточно характерных признаков (табл. 2).

Таблица 2

Частота симптомов при хронической травматической диафрагмальной грыжи

Все указанные выше симптомы в различных сочетаниях были выражены в той или иной степени и у наших больных. Наиболее характерными мы считаем усиление болей в подложечной области, соответствующей половины грудной клетки или подреберье, одышку и сердцебиение сразу после приема пищи или вскоре после него, а также чувство тяжести после еды и возможность есть только малыми порциями. Это заставляет больных, нередко чувствующих себя натощак практически здоровыми, бояться приема пиши и ограничивать количество еды. К весьма типичным признакам относится рвота (нередко многократная) после приема пищи и особенно чувство облегчения и исчезновение симптомов, наступающее вслед за опорожнением желудка. Также нередко отмечается улучшение состояния и уменьшение симптомов после опорожнения кишечника.

Указанные выше признаки, свидетельствующие о прямой зависимости между степенью наполнения желудочно-кишечного тракта и выраженностью симптомов, имеют весьма важное диагностическое значение. На связь симптомов с перемещением внутренних органов в грудную клетку может указывать и усиление одышки в горизонтальном положении больного, при отсутствии заболеваний сердца, что мы наблюдали у 2 больных.

Признаком, который свидетельствует о перемещении газосодержащих брюшных органов в грудную клетку, является ощущение бульканья и урчания в соответствующей ее половине, отмеченное 4 нашими больными и подтвержденное затем при физикальном исследовании.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Осмотр больных с грыжей диафрагмы, развившихся вследствие открытых ее повреждений, прежде всего позволяет обнаружить наличие рубца. При сквозном ранении расположение рубцов входного и выходного отверстия и учет проекции раневого канала в ряде случаев неопровержимо свидетельствует о перенесенном торакоабдоминальном ранении и связанной с этим возможности развития диафрагмальной грыжи.

Расположение рубцов входного и выходного отверстий у 2 наблюдавшихся нами больных позволило даже судить о локализации грыжевых ворот, что и было подтверждено во время операции.

При слепых ранениях выяснение механизма травмы, положения пострадавшего в момент ранения и возможного направления ранящего снаряда также позволяет заподозрить повреждение диафрагмы, особенно при ранениях нижнего отдела грудной клетки и верхней половины живота. Однако и более отдаленное расположение рубцов не исключает такую возможность, и нередко рентгенологическое исследование при слепом ранении с неудаленным ранящим снарядом позволяет диагностировать перенесенное торакоабдоминальное ранение.

Нередко наблюдается деформация грудной клетки или таза после перенесенной тупой травмы, что также может направить мысль врача в верном направлении и помочь установлению диагноза. В ряде случаев отмечается выпячивание грудной клетки на стороне поражения. У одного больного, 5 лет, с обширной левосторонней травматической диафрагмальной грыжей мы наблюдали выбухание грудины и прилежащих отделов III – VI реберных хрящей. Нередко грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании от здоровой половины. При перемещении значительной части брюшных органов в грудную клетку нередко возникает западение живота, описанное еще Н. И. Пироговым, которое усиливается при вдохе и уменьшается при выдохе, а после еды нередко сменяется вздутием.

У детей с травматической диафрагмальной грыжей обычно наблюдается отставание а физическом развитии, что отмечено и у тех наших взрослых больных, у которых грыжа возникла в детском возрасте.

Однако наиболее характерные данные, позволяющие заподозрить наличие диафрагмальной грыжи, можно получить при перкуссии и аускультации.

К ним относится притупление обычно с тимпаническим оттенком или тимпанит над грудной клеткой на стороне грыжи, достигавшие у одного нашего больного уровня ключицы спереди и верхнего края лопатки сзади. Зона притупления и тимпанита меняется в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, а также при перемене положения тела больного. При перемещении негазосодержащего органа (печени или селезенки) выпавшего через дефект диафрагмы, наблюдается отчетливая тупость перкуторного звука в зоне обычного легочного. Не менее частым признакам является смещение сердца в здоровую сторону, выраженную тем больше, чем выше расположена зона притупления и тимпанита.

При аускультации в зоне, соответствующей притуплению и тимпаниту, отмечается значительное ослабление, а иногда и полное отсутствие дыхательных шумов, вместо которых определяется урчание и нередко шум плеска. Тоны сердца обычно приглушены, а точки, в которых они лучше всего выслушиваются, перемещены в здоровую сторону. Так же как и при перкуссии, характерна изменчивость аускультативных данных при повторных исследованиях, а иногда и в течение одного исследования.

Согласно данным И. Д. Корабельниковым, на 100 больных с травматической диафрагмальной грыжей отмечена следующая частота указанных выше симптомов:

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13