Реферат: Подагра и остеоартроз
Реферат: Подагра и остеоартроз
1. Подагра («нога в капкане»)
Хроническое заболевание, связанное с нарушением мочекислого обмена – повышенным содержанием в крови мочевой кислоты (уратов), что клинически проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов (тофусов).
T. Sydenham сравнивал ее с болями от зажима в прессе. Исключительная жестокость острого подагрического артрита послужила причиной появления многочисленных устрашающих аллегорических изображений.
Статистика
Распространение подагры в наиболее развитых странах связано со значительным употреблением продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба) и алкогольных напитков.
Болеют в основном мужчины. Первый приступ может быть в любом возрасте, но чаще после 40 лет. У женщин подагра наблюдается в климактерическом периоде.
Нормальный обмен уратов
Мочевая кислота – конечный продукт расщепления пуринов. Запасы мочевой кислоты в организме составляют в норме 1000 мг при скорости их обновления в пределах 650 мг/сутки, то есть ежесуточно из запасов убывает 650 мг кислоты и столько же пополняется. Выделяется почками, клиренс составляет 9 мл/минуту.
Источник образования мочевой кислоты в организме – пуриновые соединения. Непосредственный предшественник мочевой кислоты – гуанин и ксантин.
В плазме крови мочевая
кислота находится в виде свободного урата натрия. Нормальное содержание урата
натрия в сыворотке (калориметрический метод):
Ø Для женщин: 0,24-0,36 ммоль/л;
Ø Для мужчин: 0,30-0,42 ммоль/л.
Содержание мочевой кислоты выше этих цифр расценивается как гиперурикемия с высоким риском развития подагры.
Этиология
Факторы риска подагры:
- Мужской пол.
- Пожилой возраст.
- Склонность к употреблению мяса, алкоголя, особенно пива и вина. В них содержится молибден, являющийся кофактором фермента ксантиноксидазы, переводящей ксантин в гипоксантин(непосредственный предшественник мочевой кислоты).
- Колебания уровня рН крови и синовиальной жидкости.
- Физические перегрузки, в том числе и статические – в тесной обуви à особенно частое поражение большого пальца стопы.
- Переохлаждение.
- Уменьшение выведения мочевой кислоты почками.
a. На функцию почек могут отрицательно влиять НПВС, особенно содержащие фенацетин (их используют для снятия мигрегозных болей, приступы которых типичны для лиц с подагрой).
b. Одним из эпидемиологически важных факторов, снижающих почечную экскрецию мочевой кислоты, признают избыточное накопление свинца. В Англии издавна наблюдались и четко документировались локальные эпидемии подагры, связанные с потреблением вина из Португалии (вино доставляли в сосудах, которые покрывали составом с содержанием свинца).
c. Большое значение, как фактора риска имеет парциальное уменьшение почечной экскреции уратов под действием алкоголя, диуретиков. Широкое использование диуретиков, при такой патологии, как ГБ, существенно увеличивает количество лиц с гиперурикемией и риском развития подагрических кризов.
Основной причиной подагры является гиперурикемия, которая возникает в результате
û Повышенного образования мочевой кислоты;
û Уменьшеного выведения мочевой кислоты;
û Сочетания 1 и 2 фактора.
Патогенетические типы гиперурикемии
- Первичная гиперурикемия. Наиболее частая причина первичной подагры. Это конституциальный диспуринизм, то есть семейно-генетическая аномалия пуринового обмена, детерменированная несколькими генами. Причины первичной гиперурикемии:
q Увеличение синтеза эндогенных пуринов, так называемый метаболический тип гиперурикемии, характеризующийся высокой урикозурией и клиренсом мочевой кислоты (наиболее частая форма).
q Нарушение выведения мочевой кислоты почками (почечный тип гиперурикемии), обусловлен низким клиренсом мочевой кислоты.
q Сочетание 1 и 2 причин.
Основная роль в патогенезе первичной гиперурикемии отводится генетически обусловленным нарушениям в системе ферментов, в первую очередь недостаточность фермента, принимающего участие в ресинтезе нуклеотидов из пуринов. Повышение активности этого фермента приводит к недостаточному использованию в организме пуринов и таким образом, повышению уровня уратов. Такой тип гиперурикемии характерен для синдрома Леша-Нихена. Повышенное образование пуринов может произойти под влиянием высокой активности фермента фосфорибозилпирофосфатазы (ФРПФ), который участвует в синтезе предшественников пуринов.
- Гиперурикемия в следствие неспособности почек компенсировать уратную нагрузку канальцевой экскрецией. В норме ураты полностью фильтрируются в почечных клубочках и полностью реабсорбируются в проксимальном отделе канальцев, а затем почти половина ресекретируется дистальными отделами и только 10% экскретируется с мочой. У некоторых больных гиперурикемия развивается в связи с неспособностью почек компенсировать уратную нагрузку увеличением канальцевой экскреции. Механизм изменения активности экскреции уратов полностью не ясен.
- Вторичная гиперурикемия.
q Почечная недостаточность. Наиболее частая причина.
q Болезни крови – болезнь Вакеза, хронический миелолейкоз, пернициозная анемия, миелома, гемолитическая анемия. Гиперурикемия вследствие распада клеточных ядер и усиления катаболизма клеточных нуклеотидов.
q Обширный псориаз. Обновление эпидермальных клеток и усиление образования пуринов из клеточных ядер.
q Торможение канальцевой экскреции и замедление выведения мочевой кислоты из организма при ЭГ, микседеме, гиперпаратиреозе, диабете, гестозе.
Типы нарушения пуринового обмена
|
Признак |
Метаболический тип (гиперпродукционная подагра) |
Почечный тип (гипоэкскреторная подагра) |
| Основной патогенетический механизм | Повышенная продукция мочевой кислоты в организме | Недостаточное выделение мочевой кислоты с мочей |
| Частота | Встречается часто | Встречается редко |
| Выделение мочевой кислоты с мочей | Высокая урикозурия (более 3,6 ммоль/сутки) | Ниже нормы (менее 1,8 ммоль/сутки) |
| Уровень мочевой кислоты в крови | Наиболее высокий, может доходить до 0,8 – 0,9 ммоль/л | Умеренное повышение |
| Клиренс мочевой кислоты | Нормальный | Снижен (3,0-3,5 мл в минуту) |
| Риск преципитации уратов в собирательных трубочках | Высокий | Небольшой |
| Особенности лечения | Показаны урикодепрессанты | Показаны урикозоурические средства |
Для дифференциации типа гиперурикемии рекомендуется следующий тест.
Пациента перводят на семидневную диету с ограничением пуринов и полным запрещением алкоголя. В суточных количествах мочи, собранных раздельно за 6 и 7 сутки, определяется содержание мочевой кислоты и таким образом, устанавливается ее среднее выведение за сутки. Ориентировочно считается, что при выведении за 24 ч 600 мг (3,6 моль) или более мочевой кислоты подагра развивается за счет гиперпродукции уратов, а при выведении 300 мг (1,8 ммоль) и менее – вследствие их недостаточной экскреции почками.
Патогенез подагры (как хронического заболевания)
Гиперурикемия à повышение выделения мочевой кислоты и отложение уратов в тканях (мочекислый натрий избирательно откладывается в суставах, влагалищах, бурсах, коже, почках) à проникновение уратов в синовиальную жидкость à выпадение их в виде кристаллов (проникают в хрящ и синовиальную оболочку, где откладываются в виде игольчатых образований) à через дефекты хряща мочевая кислота проникает до субхондральной кости, где образуются тофусы, обуславливающие деструкцию костного вещества, определяемую на рентгенограммах в виде округлых дефектов кости («пробойник»).
Особое значение имеет отложение мочевой кислоты в почках (подагрическая почка или подагрическая нефропатия).
Подагрическая нефропатия – собирательное понятие, включающее в себя всю почечную патологию, наблюдаемую при подагре:
ü Тофусы в паренхиме почек (50%);
ü Уратные камни (10-25%);
ü Интерстициальный нефрит;
ü Гломерулосклероз;
ü Артериолосклероз с развитием нефросклероза.
Тофусы и уратные камни создают условия для инфицирования мочевых путей.
Отличительной особенностью подагры является интерстициальный нефрит в результате повсеместного отложения уратов в межуточной ткани.
Причины смерти – уремия, сердечная недостаточность и инсульты в результате почечной гипертензии.
Патогенез острого приступа подагры
Острый приступ развивается после стойкой и многолетней гиперурикемии. Провоцирующие факторы:
1. Неумеренное употребление алкоголя à увеличение концентрации мочевой кислоты, образовыващейся в результате нормального метаболизма алкоголя.
