Реферат: История болезни (хр. гломерулонефрит)
Отеки при хроническом гломерулонефрите связаны с гипоальбуминемией и резким снижением способности почек выделять натрий и воду
При выраженных отеках рекомендуются разгрузочные дни: сахарный (150г на 1-2 стакана кипяченой воды с лимоном в 4-5 приемов, овощной (1,5кг овощей в виде салата без соли), арбузный (по 300г 5р/день), фруктовый или ягодный (250г 6 р/день)
Фитотерапия:
Настой березовых почек.
Отвар листьев брусники.
Настой цветков бузины черной.
Настой цветков василька.
Настой травы горца птичьего (спорыша).
Отвар корня лопуха большого.
Настой листьев почечного чая (ортосифона).
Как правило, лечение лекарственными растениями длится 1-2 месяца и дольше.
Если отеки не исчезают, назначают мочегонные средства, не оказывающие нефротоксического действия: гипотиазид 50-100 мг в день; фуросемид 40-80 мг в день; урегит 50-100 мг в день; триампур-композитум (сочетание гипотиазида и триамтерена) по 1 таб. 2-3 р/д; верошпирон 75-200 мг в день. Мочегонные средства назначают короткими 3-5-дневными курсами, при необходимости сочетают 2-3 препарата.
Программа дифференцированной терапии хронического нефрита
Смешанная форма хронического гломерулонефрита
Значительное ограничение режима и трудоспособности, часто решение вопроса об инвалидности III или II группы.
Диета с ограничением соли и воды.
Диуретики и гипотензивная терапия.
Лечение гепарином и курантилом.
При выраженной активности гломерулонефрита — цитостати-ческая терапия, пульс-терапия циклофосфаном.
Фитотерапия.
Санаторно-курортное
и физиотерапевтическое лечение
Основным лечебным фактором для больных хроническим гломерулонефритом на курортах и в санаториях являются воздействие теплого и сухого климата, инсоляции.
Эффективность климатического лечения усиливается применяемыми одновременно виноградолечением, фруктовой диетой. Лечение больных хроническим гломерулонефритом должно проводиться на указанных курортах в теплое время года в течение 2-4 месяцев.
В комплексной терапии ХГН применяется также физиотерапия. Рекомендуются индуктотермия и ультразвук на область почек. Эти процедуры обладают противовоспалительным эффектом, усиливают диурез.
Эффективным методом лечения ХГН является термотерапия
Показания: смешанная форма ХГН с умеренными отеками, протеинурией в пределах 3-4 г в сутки без нарушения функции почек и АД не более 170/100 мм рт. ст.
Под влиянием термотерапии улучшаются клубочковая фильтрация, азотовыделительная функция почек, снижается АД, значительно уменьшаются отеки.
Противопоказаниями для всех видов физиотерапии и санаторно-курортного лечения являются выраженное обострение гло-мерулонефрита и значительное нарушение функциональной способности почек, высокая артериальная гипертензия (выше 180/110 мм рт. ст.), выраженные отеки, гипопротеинемия при нефротиче-ской форме, макрогематурия.
Лечение, предложенное куратором.
1. Режим 1
2. Диета 7 с ограничением жидкости (400,0) и соли. Контроль АД, диуреза.
3. Патогенетическая терапия:
Терапия кортикостероидами невозможна (из-за наличия аллергии на кортикостероиды). Существует также противопоказание к назначению цитостатиков – лейкопения (3,2х109/л)
Иммунодепрессантная терапия:
Rp: Tab. Batrideni 0,1
D.t.d.№ 100
S.: по ½ таб. 2 р/д, независимо от приема пищи.
#
Данный препарат из группы иммунодепрессантов применяется при аллотрансплантации почек и при хроническом гломерулонефрите. Противопоказан при беременности, инфекционных, гнойных заболеваниях. Возможна активация хронических очагов инфекции. При снижении уровня лейкоцитов ниже 3,0х109/л рекомендуется снизить дозу препарата. Не следует сочетать с циклофосфаном, имураном и др. антиметаболитами.
Антиагрегантная терапия:
Rp: Tab.Curantyli 0,025
D.t.d.№ 20
S.: по 1-2 таб. 3р/д.
#
Стимулирует синтез простациклина и тормозит – тромбоксана. Эффекты: препятствует образованию тромбов в сосудах, расширяет коронарные сосуды, несколько снижает АД, улучшает мозговое кровообращение. Улучшает функцию почек у больных хроническим гломерулонефритом. Противопоказание - распространенный атеросклероз.
4. Лечение отечного синдрома:
Rp: Sol. Lasix 1%-2ml
D.t.d.№ 5 in amp.
S.: в/в
#
5. Лечение артериальной гипертензии:
Rp: Tab. Apressini 0,01
D.t.d.N 10
S.: по 1 таб. 2 р/день после еды
#
Обладает прямым спазмолитическим влиянием на миофибриллы артериол (гидразиновая группа задерживает инактивацию эндотелиального расслабляющего фактора). Улучшает кровоснабжение гол. мозга, почек. Противопоказания – идиосинкразия, рассеянная красная волчанка, периферические невропатии.
6. Фитоаппликации на пояснично-крестцовую область с целью улучшить кровообращение в почках, противовоспалительной, спазмолитической:
| Солома овса | 8 частей |
| Трава сушеницы | 5 |
| Листья липы | 4 |
| Трава колендулы | 5 |
| Листья березы | 4 |
| Трава кровохлебки | 4 |
| Листья мать-и-мачехи | 3 |
| Трава хвоща полевого | 3 |
| Листья подорожника | 3 |
| Листья лопуха большого | 3 |
Залить горячей водой на 1 час, слить воду, сырье разложить на марле (слоем толщиной 4-6см), наложить на область почек. Поверх – клеенка и одеяло. На 40 мин. Применять перед сном.
Лечение, предложенное в клинике.
1. Режим 1
Для больных хроническим гломерулонефритом и ХПН необходим постельный режим.
2. Диета 7 с ограничением жидкости (400,0) и соли. Контроль АД, диуреза.
3. Лечение отечного синдрома:
Rp: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200ml
Sol. Acidi Ascorbinici 5% - 6 ml
D.S.: в/в, кап., в конце системы - Sol. Lasix 1%-2ml
#
Лазикс снижает реабсорбцию натрия, хлора, калия и воды в петле Генле, не снижает клубочковую фильтрацию.
4. Дезинтоксикационная терапия:
Rp: Tab. Carbonis activati 0,25
D.t.d.№ 20
S.: по 4 т. 4р/д.
#
Адсорбирует азотистые продукты распада, выделяющуюся через ЖКТ.
Rp.: Sol. Haemodesi 200 ml
D.t.d.n 1
S.: в/в, кап.
#
5. Для выведения азотистых шлаков – 3% содовая клизма ч/з день.
6. Н1-блокатор для купирования аллергических реакций:
Rp.: Tab. Suprastini 0,025
D.t.d.n. 10
S.: по 1 таб. 2 р/день
Дневник.
| Дата | Состояние | Лечение |
| 12.11.02 | Состояние больной средней степени тяжести. Жалобы на постоянные тупые, тянущие, пульсирующие 2-сторонние боли в поясничной области, отеки лица по утрам, выраженные отеки нижних конечностей, пастозность поясничной области, передней брюшной стенки и верхних конечностей; снижение выделения мочи (2-3р./день, малыми порциями), никтурию (1-2р.), периодическое повышение АД до 180/100 мм. рт. ст., давящие боли в области сердца с иррадиацией в левую подлопаточную область, возникающие при нервном перенапряжении, ходьбе до 100 м, поднятии на 2 лестничных пролета, повышении АД, купирующиеся нитроглицерином; одышку с затруднением вдоха при быстрой ходьбе. Кашель с отхождением белой или желтой пенистой мокроты. Общую слабость, снижение аппетита, тошноту, головную боль, головокружение, усиливающиеся в душном помещении и при физической нагрузке. Задержку стула..Кожа чистая, бледная, сухая. Язык суховат, чистый. Отеки располагаются на нижних конечностях (до уровня верхней трети бедра), умеренно плотные, теплые, при надавливании остается ямка, сохраняющаяся 10-15 мин. Наблюдается пастозность поясничной области, передней брюшной стенки, верхних конечностей. ЧДД=19’Над всей поверхностью легких дыхание жестковатое, ослаблено в нижних отделах за счет скопления жидкости в плевральной полости. Побочных дыхательных шумов нет. PS - 70 уд/мин. АД = 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Живот округлый. В акте дыхания участвует. Мягкий, б/б, перитонеальных симптомов нет. Область почек отечна, симптом поколачивания положительный с 2-х сторон. Мочеиспускание 2-3р/д., маленькими порциями. |
|
| 14.11.02 | Состояние больной средней степени тяжести. На фоне проводимого лечения наблюдается уменьшение отечного синдрома (исчезла пастозность на верхних конечностях), уменьшились явления олигурии (3-4 р/д.). Сохраняется болевой синдром, артериальная гипертензия (140/90 мм.рт.ст.) Кожа чистая, бледная, сухая. Язык суховат, чистый. Отеки располагаются на нижних конечностях (до уровня верхней трети бедра). Наблюдается пастозность поясничной области, передней брюшной стенки. ЧДД=19’ Над всей поверхностью легких дыхание жестковатое, ослаблено в нижних отделах за счет скопления жидкости в плевральной полости. Побочных дыхательных шумов нет. PS - 70 уд/мин. АД = 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Живот округлый. В акте дыхания участвует. Мягкий, б/б, перитонеальных симптомов нет. Область почек отечна, симптом поколачивания положительный с 2-х сторон. |
1. + 2. + 3. + 4. – 5. – 6. + 7. + |
| 16.11.02 | Состояние больной средней степени тяжести. Наблюдается уменьшение отечного синдрома (отеки на ногах до уровня коленного сустава), артериальная гипертензия имеет тенденцию к снижению (130/90 мм.рт.ст.). Сохраняется болевой синдром. Кожа чистая, бледная, сухая. Язык суховат, чистый. Отеки располагаются на нижних конечностях (до уровня коленного сустава). Наблюдается пастозность поясничной области, передней брюшной стенки. ЧДД=18’ Над всей поверхностью легких дыхание жестковатое, ослаблено в нижних отделах за счет скопления жидкости в плевральной полости. Побочных дыхательных шумов нет. PS - 70 уд/мин. АД = 130/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Живот округлый. В акте дыхания участвует. Мягкий, б/б, перитонеальных симптомов нет. Область почек отечна, симптом поколачивания положительный с 2-х сторон. |
|
| 18.11.02 | Состояние больной средней степени тяжести. Наблюдается дальнейшее уменьшение отечного синдрома (отеки на ногах до уровня средней трети голени), артериальная гипертензия имеет тенденцию к снижению (130/90 мм.рт.ст.). Сохраняется болевой синдром. Кожа чистая, бледная, сухая. Язык суховат, чистый. Отеки располагаются на нижних конечностях (до уровня коленного сустава). Наблюдается пастозность поясничной области, передней брюшной стенки. ЧДД=18’ Над всей поверхностью легких дыхание жестковатое, ослаблено в нижних отделах за счет скопления жидкости в плевральной полости. Побочных дыхательных шумов нет. PS - 70 уд/мин. АД = 130/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Живот округлый. В акте дыхания участвует. Мягкий, б/б, перитонеальных симптомов нет. Область почек отечна, симптом поколачивания положительный с 2-х сторон. |
1. + 2. + 3. + 4. – 5. – 6. + 7. + |
Эпикриз.
Больная Досмагамбетова Ауес находилась на стац. лечении в ОКБ с 11.11.02 по 28.11.02 Была госпитализирована в экстренном порядке в нефрологическое отделение ГКБ.
Поступила с жалобами на постоянные тупые, тянущие, пульсирующие 2-сторонние боли в поясничной области, отеки лица по утрам, выраженные отеки нижних конечностей, пастозность поясничной области, передней брюшной стенки и верхних конечностей; снижение выделения мочи (2-3р./день, малыми порциями), никтурию (1-2р.), периодическое повышение АД до 180/100 мм. рт. ст., давящие боли в области сердца с иррадиацией в левую подлопаточную область, возникающие при нервном перенапряжении, ходьбе до 100 м, поднятии на 2 лестничных пролета, повышении АД, купирующиеся нитроглицерином; одышку с затруднением вдоха при быстрой ходьбе. Кашель с отхождением белой или желтой пенистой мокроты. Общую слабость, снижение аппетита, тошноту, головную боль, головокружение, усиливающиеся в душном помещении и при физической нагрузке. Задержку стула.
Из анамнеза: считает себя больной с 7 лет, когда впервые заметила отеки век, лица, никтурию. Со слов больной, в моче присутствовал белок в количестве менее 1г/л. В 1997г. во время третьей беременности на 6 мес. появились отеки лица и век, затем - на нижних конечностях, позднее – по всему телу; после этого в течение 3 лет периодически появлялись отеки на лице, веках, верхних и нижних конечностях. Со слов больной, в анализах мочи в этот период наблюдалась протеинурия (3,3 г/л) и увеличение СОЭ (46 мм/час). В 2000г. присоединились тупые 2-сторонние боли в области почек.
Из status praesens: Состояние больной средней степени тяжести, обусловленное отечным синдромом и синдромом артериальной гипертензии. Положение активное. Кожа чистая, бледная, сухая, упругая. Тургор повышен вследствие отеков. Отеки теплые, умеренно плотные, при надавливании остается ямка, которая исчезает через 10-15 минут, кожа над отеками бледная. Волосы ломкие, тусклые. ЧДД=19’. Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах обоих легких. При сравнительной перкуссии нижних отделах с уровня 5 ребра по среднеключичной линии – притупление перкуторного звука. Аускультативно: над всей поверхностью легких дыхание жестковатое, ослаблено в нижних отделах за счет скопления жидкости в плевральной полости. АД – 140/90 мм.рт.ст. Верхушечный толчок не пальпируется. Аускультативно: Тоны сердца приглушены, ритмичны. Язык суховат, не обложен. Живот округлый, симметричен. В акте дыхания участвует. Перитональных симптомов нет. Область почек отечна, симметрична. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный с 2-х сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 2-3р./день, малыми порциями. Моча – светло-желтая, мутная.
Из данных лабораторного обследования: В ОАК : гемоглобин - 108 г/л, эритроциты 4,0х1012/л, цветной показатель 0,82, лейкоциты – 3,2х109/л. Креатинин крови 0,139ммоль/л. Мочевина крови: 9 ммоль/л. В ОАМ: микрогематурия (6-7 в п/зр), массивная протеинурия (3,05г/л), лейкоцитурия (5-6 в п/зр), цилиндрурия (гиал. 1-2), удельная плотность в норме (1008). Проба Реберга – Тареева: снижение клубочковой фильтрации – 65 мл/мин. Исследование мочи по Зимницкому: на фоне проводимого лечения: I – 450 мл, плотность – 1012, II – 550 мл, плотность – 1010. Никтурия, гипостенурия. Проба по Нечипоренко: одинаковое соотношение их с лейкоцитами: лейкоциты/эритроциты = 1/1. При на УЗИ почек отмечается незначительная деформация ЧЛС, признаки отека паренхимы почек. На обзорной рентгенографии у курируемой больной слева и справа синусы затемнены. На ЭКГ – ритм синусовый, вольтаж средний, гипертрофия левого желудочка. При исследовании глазного дна сужение и извитость артерий , отек соска зрительного нерва.
Был выставлен клинический диагноз: хронический гломерулонефрит, смешанная форма, фаза обострения, ХПН 1В. Вторичная анемия легкой ст. смешанного генеза.
На фоне проведенного лечения:
Режим 1.Диета 7 с ограничением жидкости (400,0) и соли. Контроль АД, диуреза. Tab. Batrideni 0,1 по ½ таб 2 р/д, Sol. Lasix 1%-2ml в/в кап. , Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200ml в/в, кап, Sol. Haemodesi 200 ml в/в, кап, Tab. Carbonis activati 0,25 по 4 т. 4р/д Для нормализации стула – 3% содовая клизма ч/з день. Состояние больной значительно улучшилось: отечный синдром уменьшился, артериальное давление снизилось до 130/80 мм.рт.ст. и стабилизировалось.
Больная выписывается с положительной динамикой.
Рекомендовано:
1. Избегать переохлаждения, чрезмерного физического напряжения, психоэмоционального стресса. Больному запрещается работа в ночное время, в горячих и холодных цехах, не рекомендуются командировки.
2. Рекомендуется ограничение поваренной соли до 6-8 г в сутки. Преимущественно молочно-растительная диета с включением картофеля, большого количества овощей, фруктов, разрешаются также нежирное мясо, рыба.
3. КонтрольАД и диуреза.
4. Настой листьев почечного чая (ортосифон) – не менее 2 мес.
5. Наблюдение у нефролога.
6. Сан. – кур. лечение.
Список использованной литературы.
1. Тареев Е.М. Нефриты. 1953г., М., Медгиз, 667 стр.
2. Тареев Е.М. Внутренние болезни. 1957г., М., Медгиз, 581 стр.
3. Мясников А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. 1957г., М., Медгиз, 627 стр.
4. Окороков А.Н. Диагностика внутренних болезней. т. 5, 2001г., М., Медицинская литература, 492 стр.
5. Окороков А.Н. Лечение внутренних болезней. т. 2, 2000г., М., Медицинская литература, 596 стр.
6. Малая медицинская энциклопедия. Отв. редактор – Василенко В.Х. т.4 М., Советская энциклопедия, 1168
7. Шевченко Н.М. Рациональная кардиология, справочное руководство. М., «Стар’Ко», 1997г. 256 стр.
8. Козинец Г.И. Интерпретация анализов крови и мочи и их клиническое значение. М., Триада-Х, 1998г. 104 стр.
9. Машковский М.Д. Лекарственные средства. т.1 2001г., М., Новая волна, 539 стр.
10. Машковский М.Д. Лекарственные средства. т.2 2001г., М., Новая волна, 608 стр.
