Реферат: История болезни (хр. гломерулонефрит)
Язык суховат, не обложен. Зубы кариозные. На верхнем левом резце коронка. Имеются отложения зубного камня. Слизистая оболочка ротовой полости – бледно-розовая. Глотание свободное. Зев спокоен. Миндалины бобовидной формы, не увеличены. Живот округлый, симметричен. В акте дыхания участвует. Наблюдается пастозность передней брюшной стенки. Перистальтика желудка и кишечника не видна. Венозные коллатерали не развиты.
Пальпаторно: живот безболезненный, признаков расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Перитональных симптомов нет.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области. Болезненности при пальпации нет. Ширина – 2,5 см. Консистенция мягко-эластическая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области. При пальпации урчит. Ширина – 3,5 см. Консистенция мягко-эластическая. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области. Ширина – 2 см. Эластичная, безболезненная, урчит. Нисходящая ободочная – в левой боковой области. Ширина – 2 см. Поперечно-ободочная кишка, желудок – не пальпируются. Печень – по краю реберной дуги. Край ее закруглен, плотно-эластической консистенции, гладкий. Селезенка не пальпируется.
Перкуторно: Размеры печени по Курлову – 9 см, 7 см, 6 см. Размеры селезенки: длинник = 8 см, поперечник = 5 см.
Аускультативно: нижняя граница желудка – на 3 см выше пупка.
Стул оформленный, не регулярный, без патологических примесей. Акт дефекации безболезненный.
Система мочевыделения.
Визуально область почек отечна, симметрична. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный с 2-х сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 2-3 р./день, малыми порциями. Никтурия (до 2 р.). Моча – светло-желтая, мутная.
Нейро-эндокринная система.
Больная в сознании, адекватна.
Пальпаторной боли по ходу нервных волокон и корешков нет. Движения в конечностях в полном объеме. Больная в позе Ромберга устойчива, пальце-носовая проба отрицательна. Мышечный тонус в норме. Зрение, обоняние, слух не нарушены.
Щитовидная железа не пальпируется. Глазных симптомов нет. Тип оволосенения – женский. Жировая клетчатка не выражена.
Молочные железы б/б при пальпации, патологических образований нет.
Графологическая структура
| Симптомы, признаки, лечение | 1981-1997 | Март 1997 | 1997-2000 | Август 2000 | 2000-2002 | Ноябрь 2002 |
|
Отеки Отеки лица Гидроторакс |
- |
все тело + |
до бедер - |
- |
голени - |
до бедер + |
|
САД ДАД Тошнота, головная боль |
110 70 - |
140(кризы-180) 100 +++ |
++ |
120 80 + |
+ |
140(кризы-180) 90 ++ |
| Тупые 2-сторонние боли в поясничной области | - | - | - | ++ | + | ++ |
|
Олигурия Никтурия(1-2р/сут) |
+ |
1-2р/д малыми порц. + |
3-4р/д малыми порц. + |
3-4р/д + |
+ |
2-3р/д малыми порц. + |
| Боли в обл. сердца, купирующиеся нитроглицерином | - | - | - | |||
| Поливалентная аллергия | - | - | - | + | + | + |
|
Энам - для снижения АД Метилпреднизолон Хлорамбуцил Азатиоприн |
- - - - |
1т.2р/д 22 мг/сут. 11 мг/сут. - |
1т.2р/д 22 мг/сут. 11 мг/сут. - |
- - - 150 мг/сут. |
- - - 75 мг/сут. (6 мес.) |
- - - - |
У курируемой больной можно выделить следующие клинические синдромы:
- отечный, выражающийся отеками лица, нижних конечностей, пастозностью поясничной области, передней брюшной стенки и верхних конечностей, гидротораксом;
- артериальной гипертензии (АД - 140/90 мм. рт. ст., в анамнезе кризы до 180/100 мм. рт. ст.);
- дизурический (снижение выделения мочи (2-3р./день, малыми порциями), никтурия (до 2р.), моча мутная);
- болевой, характеризующийся постоянными тупыми, тянущими, пульсирующими 2-сторонними болями в поясничной области;
Ведущим в клинике данной больной является отечный синдром, который обуславливает тяжесть состояния и послужил поводом для госпитализации.
Дифференциальный диагноз 1 порядка.
С ведущим отечным синдромом протекают следующие заболевания:
- микседема
- недостаточность кровообращения по большому кругу вследствие стеноза правого атриовентрикулярного отверстия
- амилоидоз почек, нефротическая стадия
- хронический гломерулонефрит
Микседема. При данном заболевании отечный синдром выражается отеками лица, особенно в области глаз, губ, носа, языка, а также шеи, надключичных пространств, конечностей; отеки плотные, при надавливании ямка не образуется, характерна отечность слизистой, тогда как у курируемой больной отеки располагаются на лице, нижних конечностях, пастозность в поясничной области, на передней брюшной стенке и верхних конечностях; отеки умеренно плотные, образуется ямка при надавливании, отека слизистых нет.
Болевой синдром, характеризующийся болями в пояснице, присутствующими у курируемой больной, может наблюдаться и при микседеме.
Дизурический синдром (снижение выделения мочи (2-3р./день, малыми порциями), никтурия (до 2р.), моча мутная), имеющийся у курируемой больной, нехарактерен для больных с микседемой.
В отличие от микседемы, при которой наблюдается артериальная гипотензия, у курируемой больной присутствует синдром артериальной гипертензии (АД 140/90 мм.рт.ст.).
Кардиалгический синдром при микседеме не соответствует таковому у курируемой больной.
Для микседемы характерна гипотермия (до 340С), что нехарактерно для курируемой больной.
Кроме того, при микседеме имеется невологическая симптоматика: изменение голоса, снижение слуха, отсутствие вкусовых ощущений, забывчивость, сонливость, замедление речи, упорные головные боли, невралгии, шум в ушах, чувство «ползанья мурашек», что нехарактерно для курируемой больной.
Все вышеперечисленное позволяет исключить диагноз микседемы на данном этапе дифференциального диагноза.
НК по большому кругу вследствие трикуспидальной недостаточности. Отечный синдром при НК по большому кругу проявляется отеками на нижних конечностях, ступнях, особенно выраженными у лодыжек; отеки холодные, плотные, кожа над отеками истончена, синюшного цвета, при надавливании остается ямка, которая исчезает через 1-2 мин.; выявляется асцит, гидроторакс. Данные проявления нехарактерны для курируемой больной, т.к. в нашем случае отеки теплые, кожа над ними бледная, ямка при надавливании остается 10-15 мин.
При НК по большому кругу может появляться дизурический синдром (вследствие снижения почечного кровотока), проявляющийся олигурией, которая присутствует у курируемой больной, однако для НК нехарактерна никтурия, наблюдающаяся у нашей пациентки.
Болевой синдром, имеющийся у курируемой больной (постоянные тупые, тянущие, пульсирующие 2-сторонние боли в поясничной области), нехарактерен для НК.
Артериальная гипертензия при НК вследствие трикуспидальной недостаточности сопровождается преимуществен-ным повышением диастолического давления и как следствие снижением пульсового давления, тогда как у курируемой больной АД - 140/90 мм.рт.ст., пульсовое – 50 мм.рт.ст.
При НК вследствие трикуспидальной недостаточности может наблюдаться кардиалгический синдром в виде давящих болей в области сердца, что присутствует у курируемой больной.
