Быстрый поиск

Реферат: История болезни по хирургии

Продолжительность диетотерапии. Если диета II ступени не позволяет достичь желаемого уровня холестерина ЛПНП в течение 6 мес, назначают медикаментозное лечение. При ИБС и при выраженной гиперлипопротеинемии (холестерин ЛПНП > 220мг%) медикаментозное лечение начинают раньше – одновременно с переходом к диете II ступени.

Моральная поддержка важна как для больного, так и для его семьи, хорошую помощь тут может оказать опытный диетолог. Перед больным следует ставить только достижимые цели, иначе он быстро разочаруется в лечении и перестанет соблюдать диету.

Калорийность рациона. Похудание при избыточном весе способствует повышению уровня холестерина ЛПВП и снижению уровня триглицеридов и холестерина ЛПНП. Диеты с резким ограничением калорийности редко себя оправдывают. Снижение веса должно быть постепенным; как правило, калорийность рациона достаточно уменьшить примерно на 550ккал/сут.

III Медикаментозная терапия (приложение 4)

Ингибиторы всасывания пищевого холестерина – «секвестранты желчи», «ловушки желчных кислот»: анионные водорастворимые смолы (квестран, холестирамин, колестид); а/б (неомицин); ситостерины, билигнин; ингибиторы ацетил – КоА–холестерин–ацил трансферазы (цианамид, мелинамид); стимуляторы синтеза желчных кислот; фитожелчегонные, алисат, фанго; лиобил, никодин, дриол, циквалон; аспирин; холензим, фестал, холагол. Ингибиторы синтеза эндогенного Х.: ловастатин, симвастатин, правастатин. «Ловушки» кислородных радикалов, антиоксиданты (предупреждают синтез ЛПНП): пробукол, липомал, дибунол, вит.Е. Аналоги фиброевой кислоты – «фибраты» (регулируют обмен ТГ): липанор, атромид, гемфиброзил, безафибрат. Стимуляторы обратного транспорта Х и синтеза ЛПВП: никотиновая кислота, гепарин, липостабил. Ангиопротекторы эндотелия и роста атеросклеротических бляшек: ксимедон; ксимедон + янтарная кислота; ангинин (пармидин, продектин). Синдромные препараты (антикоагулянты, дезагреганты, активаторы плазминогена, гипотензивные, противодиабетические, антагонисты ионов кальция). Гемосорбция, иммуносорбция. «Традиционные» методы: витаминотерапия:

· Вит С (активирует распад Х.)

· Вит РР (уменьшает сосудистую проницаемость)

· Вит В6 (стимулирует выделение холестерина с желчью; превращение холестерина в желчные кислоты, ускоряет окисление жирных кислот)

· Вит В15 имеет липотропное свойство, стимулирует окислительные процессы

Нельзя! Избыточно вит В1, т.к. способствует образованию ацетата. Новокаинотерапия; йод (per os или накожно); морская капуста; фитотерапия; микроэлементы (марганец, селен, серебро и др.); минеральные воды (разжижение желчи и усиление перистальтики кишечника).

Поэтапное лечение гиперхолестеринемии

Этап 1: главный критерий – наличие или отсутствие ИБС

ИБС

есть

Общий Х и Х ЛПВП определяют всем лицам старше 20 лет. Анализы проводят в отсутствии острых заболеваний и при стабильном весе.

Показания к дальнейшему обследованию:

· уровень Х ЛПВП < 35 мг%

· пограничное повышение уровня общего Х (200-239 мг%) в сочетании с двумя и более факторами риска ИБС;

· высокий уровень общего Х (> 240 мг%)

В этих случаях производят анализ липидного профиля и в зависимости от Х ЛПНП относят больного к той или иной группе риска

ИБС

нет

Определяют липидный профиль. Дальнейшая тактика – в зависимости от уровня Х ЛПНП.

Этап 2: дальнейшее обследование после определения типа дислипопротеинемии

· Исключить вторичную дислипопротеинемию. Возможные причины: приём лекарственных средств, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, нефротический синдром, механическая желтуха

· Тщательно собрать семейный анамнез. Исследовать липиды крови у родственников больного.

· Попытаться выявить как прямые (ксантомы, ксантелазмы, гепатоспленомегалия), так и косвенные признаки дислипопротеинемии (стенокардия, перемежающаяся хромота, панкреатит).

· Оценить риск ИБС.

Этап 3: начало лечения – диета и изменение образа жизни

Выбор цели

(желаемый уровень Х ЛПНП)

и тактика лечения

Первоочередная мера – изменение образа жизни (диета, физические упражнения, достижение идеального веса, прекращение курения и т.д.).

Гиполипидемические препараты назначают только в том случае, если, несмотря на проводимую в течение 6 мес диетотерапию, уровень Х ЛПНП не снизился до нужного уровня. Исключения из правила:

· при ИБС гиполипидемические препараты обычно назначают раньше – одновременно с диетотерапией;

· при очень высоком уровне Х ЛПНП (>220 мг%) гиполипидемические препараты назначают одновременно с диетотерапией

Наблюдение

Через 4-6 нед и через 3 мес после начала лечения повторно измеряют уровень общего Х, проверяют, соблюдает ли больной диету, и дают рекомендации по более активному изменению образа жизни.

Для оценки эффективности лечения можно вместо Х ЛПНП определять уровень общего Х. Значение общего Х 240 мг% и 200 мг% соответствуют уровням Х ЛПНП 160 мг% и 130 мг%

Этап 4: медикаментозное лечение

Выбор цели

(желаемый уровень Х ЛПНП) и тактика лечения

При исходно высоких значениях Х ЛПНП (>160 мг% при ИБС; либо > 190 мг% в сочетании с несколькими факторами риска ИБС) достижение нужного уровня Х ЛПНП (< 100 мг% и 130 мг% соотвественно) с помощью одной лишь диеты маловероятно, поэтому одновременно с ней назначают гиполипидемические препараты.

Некоторые категории больных требуют особого подхода при выборе лечения – молодые мужчины, женщины детородного возраста, пожилые, больные сахарным диабетом

Начало лечения

Надо объяснить больному, что лекарства не всесильны и что без строгого соблюдения диеты успеха добиться невозможно.

Медикаментозное лечение продолжают без перерыва многие годы, иногда – всю жизнь

Наблюдение

В начале лечения вместо Х ЛПНП можно определять общий Х: значения общего Х 240 мг%, 200 мг% и 160 мг% соответствуют значениям Х ЛПНП 160 мг%, 130 мг% и 100 мг%.

По достижении нужного уровня общего Х оценивают липидный профиль.

Уровень общего Х измеряют через 4-6 нед и через 3 мес после начала медикаментозного лечения. Иногда для исключения токсического действия препаратов анализы приходится повторять чаще.

После достижения нужного уровня Х ЛПНП общий Х определяют каждые 2-3 мес в течение первого года и каждые 4-6 мес в течение последующих лет. Липидный профиль определяют ежегодно

Особые категории больных

Молодые мужчины, женщины детородного возраста

Женщины в период постменопаузы

Пожилые

Больные сахарным диабетом

Если у молодых мужчин (до 35 лет) и женщин детородного возраста уровень Х ЛПНП находится в пределах 160-220 мг%, то риск ИБС в ближайшей перспективе невысок. Таким больным гиполипидемические препараты обычно не назначают – если только нет иных факторов риска, особенно сахарного диабета и ранней ИБС в семейном анамнезе

В отсутствие противопоказаний (например рака молочной железы) проводят заместительную терапию эстрогенами, которая сножает риск ИБС и благоприятно влияет на уровни Х ЛПНП и Х ЛПВП. Эстрогены чаще назначают внутрь, что, однако, может усугубить гипертриглицеридемию; в подобных случаях предпочтительнее использовать чрезкожные формы эстрогенов

Возраст не является противопоказанием для назначения диеты и гиполипидемических препаратов

При сахарном диабете даже в отсутствие ИБС показания к лечению и его цели совпадают с таковыми при ИБС (терапию начинают при уровне Х ЛПНП > 100 мг%, добиваются его сниженя до 100 мг%)

Этап 5: если диетотерапия и гиполипидемические препараты неэффективны

ЛПНП – аферез показан тем больным ИБС, у которых несмотря на строгую диету и активную гиполипидемическую терапию, уровень Х ЛПНП превышает 190 мг%. При тяжелой гипертриглицеридемии с целью уменьшения риска панкреатита проводят плазмафарез (плазмообмен), который позволяет на время снизить уровень ТГ.

Характеристика основных гиполипидемических средств

Анионообменные смолы: холестирамин и колестипол. Желчные кислоты образуются в печени из холестерина, выводятся с желчью в кишечник и почти полностью всасываются обратно. Холестирамин и колестипол представляют собой не всасывающиеся полимеры, которые связывают желчные кислоты, препятствуя их обратному всасыванию. Расход холестерина на синтез желчных кислот возрастает, в ответ повышается число рецепторов ЛПНП на гепатоцитах. В зависимости от дозы уровень холестерина ЛПНП снижается на 10-35%; одновременно повышается уровень холестерина ЛПВП, однако уровень триглицеридов также возрастает (анионообменные смолы противопоказаны при гипертриглицеридемии > 400мг%). Благодаря отсутствию системных побочных эффектов, эти препараты особенно хороши для лечения детей, беременных и больных с сопутствующим поражением печени.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8