Реферат: История болезни по хирургии

Реферат: История болезни по хирургии

Казанский государственный медицинский университет

Кафедра общей хирургии

История болезни ***.

Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, II стадия. Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность.

                                                                                                               Выполнил студент

                                                                                                               группы 1304 Ниязов Р.Р.

                                                                                                              

Казань, 2004

История болезни.

1. Общие сведения (Анкетные данные)

1. ***;
2. ***;
3. Не работает;
4. Пенсионер с 1984 года;
5. ***
6. 10 марта 2004

1. Анамнез (Anamnesis)

1. Жалобы

На боли в ногах, в области бёдер и голеней, после ходьбы более 200 м, которые проходят после адекватного отдыха. Онемение в области икроножных мышц.  Боли появились в ноябре 2003 года, возникновение которых сам Пациент связывает с перенесённым реинфарктом.

1. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Клинически заболевание началось в ноябре 2003 года с появлением болей в нижних конечностях после нагрузки. Был госпитализирован в городскую клиническую больницу №13 10 марта 2004 в плановом порядке. Попыток самолечения Пациент не предпринимал.

1. История жизни больного (Anamnesis vitae)

Родился в 1923 году в Приморском крае, детство, по словам Пациента, было тяжёлым. В школу пошёл в 7 лет, в 17 лет (1941) закончил её. В 1941 году ушёл на войну, служил на заставе. Контузий и ранений не было. По окончании войны поступил в железнодорожный институт. Затем работал железнодорожником, вредностей не было. Женился в 30 лет, есть сын и два внука. В 60 лет ушёл на пенсию по возрасту. После второго перенесённого инфаркта, в октябре 2003 года получил инвалидность II группы.

До инфаркта курил по 20 сигарет в день марки «Союз Аполлон», стаж курения 62 года, сейчас выкуривает 5-6 сигарет в день той же марки. В день выпивает 100,0-150,0 водки (эквивалентно 40,0-65,0 96% этилового спирта).

В настоящий момент жилищно-бытовые условия удовлетворительны, питание адекватное и рациональное.

Гемотрансфузий не было.

В 1989 году перенёс операцию в области коленного сустава, после которой остался шрам длиной 7 см; в 1990 году была проведена аппендэктомия, после которой остался шрам длиной 6-7 см. 3 сентября 2003 года перенёс первый инфаркт миокарда, по поводу которого не был госпитализирован. 27 сентября 2003 года перенёс второй инфаркт миокарда, по поводу которого был в экстренном порядке госпитализирован в терапевтическое отделение городской клинической больницы №7.

Аллергические реакции на продукты, бытовую химию, пыльцу растений, парфюмерию и лекарственные средства не отмечаются.

Наследственность не отягощена.

1. Данные объективного осмотра

1. Общий осмотр
• Общее состояние удовлетворительное.
• Положение Больного в постели активное.
• Сознание ясно.
• Астеническое телосложение, рост 170 см, масса 68 кг.
• Выражение лица не отражает каких-либо болезненных процессов.
• Кожные покровы, за исключением нижних конечностей,  и видимые слизистые чистые, физиологической окраски, влажность снижена, эластичность умеренно снижена. Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки 1 см. Отёки не обнаруживаются.
• Щитовидная железа не увеличена.
• Общее развитие мышц удовлетворительное, болезненность при пальпации отсутствует, тонус одинаков с обеих сторон.
• При обследовании костей болезненность и деформации не наблюдается.
• Суставы правильной конфигурации; болезненности при движениях нет, функция не изменена.
• Пальпируется единичные паховые, подмышечные, поднижнечелюстные, затылочные лимфатические узлы, размером 3-7 мм, эластичные, безболезненные, подвижные, неспаянные с окружающими тканями, плотной консистенции.
2. Органы дыхания

Верхние дыхательные пути:

Дыхание через нос свободное. Голос осиплый, приглушённый. Болей при разговоре и глотании не возникает. Гортань при пальпации безболезненна.

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка: астенического типа. Деформации грудной клетки не отмечается.

Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Дыхание брюшного типа. ЧДД 18 в 1 мин. Одышка не отмечается. Ритм дыхания правильный.

Пальпация:

При пальпации болезненности не выявлено, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Резистентность удовлетворительная.

Перкуссия:

А) сравнительная:

Ясный легочный звук над обоими лёгкими.

В) топографическая:

			справа				слева
Верхняя граница
Спереди (над ключицей)	3,5 см						3 см
Сзади	Уровень остистого отростка VII шейного позвонка						Уровень остистого отростка VII шейного позвонка
Поля Кренига	7 см						8 см
Нижняя граница
Средне-ключичная линия		6 межреберье				----
Передняя подмышечная линия		7 межреберье				7 межреберье
Средняя подмышечная линия		8 межреберье				8 межреберье
Задняя подмышечная линия		9 ребро				9 межреберье
Лопаточная линия		10 ребро				9 ребро
Околопозвоночная линия		Уровень остистого отростка 10 грудного позвонка				Уровень остистого отростка 10 грудного позвонка
Подвижность нижнего края
		На вдохе		На выдохе	Суммарная	На вдохе		На выдохе	Суммарная
Средняя подмышечная линия		3 см		1,5 см	4,5 см	3 см		2,5 см	5,5 см

Аускультация:

Выслушивается везикулярное дыхание над обоими лёгкими.

1. Сердечно-сосудистая система

Пальпация:

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Справа: 4 межреберье, по грудинной линии, на 1 см кнаружи от грудины;

Слева: по среднеключичной линии, 5 межреберье;

Сверху: 2 межреберье.

Границы абсолютной тупости сердца:

Справа: по левому краю грудины;

Слева: на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье;

Сверху: 3 межреберье.

Аускультация:

Ослабление обоих тонов во всех точках аускультации, в связи с перенесённым инфарктом миокарда.

Пульс ровный, одинаково прощупывается на сонных и лучевых артериях с обеих сторон, частота: 67, дефицит пульса отсутствует.

АД с двух сторон на плечевых артериях 130/90.

1. Органы пищеварения и селезёнка

Осмотр: язык не обложен, с жёлтым налётом; все зубы заменены на зубные протезы, миндалины не воспалены. Живот симметричный, подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Участвует в акте дыхания.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8