Реферат: История болезни - Фтизиатрия
Ø Томограмма левого лёгкого 30.11.98.:
Левое лёгкое: сужено, уменьшено в объёме, неоднородно затемнено за счёт выраженных изменений по всем полям на фоне очагово-инфильтративных изменений видны разнокалиберные полости деструкции(S1,2,3,6,10) с массивным участком неоднородной инфильтрации в S1.
Ø R – грамма 27.03.99.:
Левое лёгкое сужено, уменьшено в объёме; в S1 – 2, S6, S10 сохраняются каверны, в S 1 – 2 – более многочисленные, наслаиваются друг на друга (5 – 6 – 7см), некоторые с перифокальным воспалением; в S6 – сохранена тонкостенная полость 7,0 см с небольшим количеством жидкости на дне.
В сравнении с 30.11.98. имеется небольшая положительная динамика в плане уменьшения инфильтрата в S1-2 и распадов каверны в S6.
Ø Томограмма 27.03.99.
Поликаверноз слева: от верхушки до купола диафрагмы, на фоне фиброзных изменений.
В динамике изменений нет, есть уменьшение инфильтрата.
Ø ЭКГ 7.12.98.
Синусовый ритм. Нормальное положение электрической оси. Тахикардия 98 уд. в мин.
VII. Дифференциальный диагноз.
Казеозную пневмонию необходимо дифференцировать с крупозной пневмонией, а так же с инфильтративным туберкулёзом лёгких.
Крупозная пневмония начинается так же остро, обычно без продромальных симптомов, с ознобом, резкой одышкой, болями в груди, к5атаром верхних дыхательных путей, однако больные выделяют вязкую, ржавого цвета мокроту, не содержащую микобактерий туберкулёза в отличие от больных казеозной пневмонией, выделяющих большее количество мокроты, скорее слизисто-гнойного характера, в которой при образовании полостей в лёгочной ткани, обнаруживаются микобактерии туберкулёза и эластические волокна. В периферической крови так же как и при казеозной пневмонии определяется выраженный лейкоцитоз; однако, лимфопения не характерна. Физикальные явления в лёгких при крупозной пневмонии значительны и в отличие от туберкулёза весьма изменчивы. В первые дни болезни (фаза прилива) и в конце болезни (на 7-9 день) прослушивается крепитация, чего не наблюдалось у данной больной. Имеются так же характерные особенности рентгенологических признаков крупозной пневмонии. В то время как интенсивное гомогенное затемнение 1-го 2-х сегментов и реже всей доли лёгкого при крупозной пневмонии исчезает через несколько дней, у данной больной репаративные процессы, даже при химиотерапии, протекали медленно, в зоне пневмонического фокуса наблюдались участки просветления, обусловленные деструкцией, а по его периферии выявлялись мелкие и более крупные очаги. Кроме того, диагноз крупозной пневмонии уже выставлялся больной и на фоне соответствующей терапии её состояние не улучшилось.
Инфильтративный туберкулёз протекает менее остро и проявления его менее выражены. Часто инфильтративный туберкулёз имеет постепенное развитие болезни с не резко выраженными симптомами, возможно и бессимптомное начало заболевания и инфильтрат может быть обнаружен только при рентгенографии, тогда как казеозная пневмония всегда имеет острое начало. Рентгенологическое исследование является решающим в дифференциальной диагностике. Очаг при инфильтративном туберкулёзе всегда ограниченный и занимает меньшую площадь. При казеозной пневмонии в патологический процесс вовлечено всё левое лёгкое, на фоне неоднородного затемнения очаги просветления неправильной формы. Физикальные данные при инфильтративном туберкулёзе: небольшой протяжённости, скудные или перкуссия и аускультация не выявляют отклонений от нормы. При казеозной же пневмонии физикальные данные более выраженные: перкуссия - над пневмоническими участками, которые захватывают всё левое лёгкое, даёт резко приглушённый перкуторный звук; аускультация - выслушивается бронхиальное дыхание при вдохе и выдохе, звучные влажные хрипы. Проведённый дифференциальный диагноз подтверждает наличие у больной казеозной пневмонии.
VIII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании предварительного диагноза, данных лабораторных методов исследования (в анализе мокроты от 30.11.98. и 1.12.98, 27.03.99. микобактерии обнаружены; в ОАК СОЭ 49 мм/ч, лейкоциты 12,0х10 /л, эритроциты 3,7х10 /л), рентгенологических данных (30.11.98. левое лёгкое сужено, уменьшено в объёме и неоднородно затемнено; по всем полям на фоне очагово-инфильтративных изменений видны разнокалиберные полости деструкции с массивным участком неоднородной инфильтрации в S1; томограмма 27.03.99. поликаверноз слева: от верхушки до купола диафрагмы, на фоне фиброзных изменений. В динамике изменений нет, есть уменьшение инфильтрата; R-грамма 27.03.99.Левое лёгкое сужено, уменьшено в объёме; в S1-2, S6, S10 сохраняются каверны, в S1-2 более многочисленные, наслаиваются друг на друга(5-6-7см), некоторые с перифокальным воспалением; в S6 – сохранена тонкостенная полость 7,0 см с небольшим количеством жидкости на дне. В сравнении с 30.11.98. имеется небольшая положительная динамика в плане уменьшения инфильтрата в S1-2 и распадов каверны в S6.), данных дифференциального диагноза, результатов изменений в лёгких вследствие проводимой терапии с момента поступления больной можно выставить окончательный клинический диагноз:
Фиброзно-кавернозный туберкулёз левого лёгкого в фазе распада. БК «+».
IX. ЛЕЧЕНИЕ:
Лечение должно быть компклесным и длительным (12 – 24 месяца) с использованием 4-х противотуберкулёзных препаратов.
1. Организация режима дня с правильной последовательностью труда и отдыха, частыми прогулками на свежем воздухе.
2. Полноценное, богатое белками и витаминами, регулярное питание.
3. Химиотерапия препаратами группы А,В и С, симптоматическая и патогенетическая терапия:
Ø Изониазид – чистый гидразид изоникотиновой кислоты, ингибирует синтез фосфолипидов, ДНК и РНК, нарушает целостность стенки МБТ. В высоких концентрациях оказывает бактерицидное действие на МБТ. Применяется для лечения всех форм лёгочного туберкулёза.
Назначить: в таблетках по 0,3 г по 2 таблетке на один приём 1 раз в день.
Ø Стрептомицина сульфат.
Активен по отношению к большинству грамотрицательных и некоторых грамположительных и кислотоустойчивых микроорганизмов, включая МБТ. Снижает интенсивность дыхания МБТ, задерживает образование энзимов, необходимых для окисления ПАБК, которая является одним из существенных факторов роста МБТ.
Назначить: в/м по 1 г (1000000 ЕД) /сут в 5 мл 0,5% раствора новокаина однократно.
Ø Рифампицин – полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Высокоактивен по отношению к МБТ. Оказывает выраженное бактериостатическое и бактерицидное действие на быстроразмножающиеся и персистирующие, расположенные внутри и внеклеточно МБТ путём ингибирования зависимой от ДНК полимеразы РНК и прекращение передачи бактериальных генов новым особям.
Назначить: внутрь по 0,45 г 1 раз в день за 30 мин до еды в таблетках.
4. Пиразинамид – избирательно действует на МБТ человеческого вида. Эффективен по отношению МБТ, резистентным к изониазиду и стрептомицину. Действует на внутриклеточно расположенные микроорганизмы, на микобактерии, медленно размножающиеся и персистирующие в макрофагах.
Назначить: внутрь по 0,5 г в таблетках, суточная доза 1,5 г в 3 приёма после еды.
5. Преднизолон – дегидрированный аналог гидрокортизона . показан при острых формах туберкулёза. Обладает противовоспалительным, противоаллергическим и отчасти противосклеротическим действием. Снижая барьерную функцию демаркационной зоны неспецифического воспаления, способствует повышению концентрации противотуберкулёзных препаратов.
Назначить: внутрь по 0,03 г / сут в 3 приёма по «убывающей» схеме.
6. Пиридоксина гидрохлорид (Vit В6) – для предупреждения токсического действия изониазида.
Назначить: внутрь по 0,01 г/сут в 2 приёма после еды.
7. Тиамина бромид (VitВ1) – для предотвращения нарушений клеточного обмена вследствие токсемии и длительного применения лекарственных средств.
Назначить: в/м по 1 мл 3% раствора 1 раз в день N15.
8. Аскорбиновая кислота (Vit C) – регулирует о-в процессы.
Назначить: внутрь по 0,1 г 3 раза в день.
9. Тималин – препарат полипептидной природы, восстанавливает иммунологическую реактивность, стимулирует процессы регенерации и кроветворения в случае их угнетения, улучшает процессы клеточного метаболизма.
Назначить: в/м по 10 мл в 2 мл изотонического раствора NaCl 1 раз в день N 10.
10. Парацетамол – обладает жаропонижающим, обезболивающим, противовоспалительным действием.
Назначить: внутрь по 0,2 г 3 раза в день.
X.ДНЕВНИКИ:
|
11.12.99. t 37,8оС АД 130/90 мм. рт.ст. Рs=ЧСС=110 в мин. ЧДД 20 в / |
Жалобы на повышенную температуру тела, слабость, боли в левой половине грудной клетки, потливость. В лёгких слева – дыхание везикулярное, единичные влажные хрипы. Сердце – тоны ритмичные, патологических шумов нет. Живот мягкий безболезненный. |
Назначение: 1. лабораторное исследование(ОАК, ОАМ, кровь на биллирубин) 2. медикаментозная терапия – 4 противотуберкулёзных препарата. |
|
16.03.99. t 37,2оС АД 130/75 мм.рт.ст. Рs 85 в / ЧДД 18 в / |
Состояние больной улучшилось t тела снизилась. После ФБС чувствует себя удовлетворительно. Общая слабость, одышка, боли в грудной клетке не беспокоят. В лёгких: справа – везикулярное дыхание; слева – с бронхиальным оттенком. Сердце – тоны ясные, ритмичные патологических шумов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. |
Медикаментозная терапия: Канамицин 0,75 в/м Тубазид 0,15 в обед Изо-эремфат в т. утром Vit В6 50 мг х2 раза Рифадин – отмен. Корсил 1к х3раза N1 мес Беплекс 1к х3р. N1одн. Назначение: Печёночные пробы Обзорная R-грамма. |
|
20.03.99. t 37,0оС АД 130/80 мм.рт.ст. Рs 80 в / ЧДД 18 в / |
Состояние больной удовлетворительное. Температура тела снизилась. Жалобы на общую слабость. Появился аппетит. В лёгких справа: везикулярное дыхание, слева: с бронхиальным оттенком. Сердце – тоны ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. |
Назначение: 1. дополнительные методы обследования – томография левого лёгкого, ОАК, ОАМ. 2. Медикаментозное лечение – продолжение курса химиотерапии, витаминотерапии, иммунотерапии. |
XI. ЭПИКРИЗ.
Больная Петлиевская Оксана Евгеньевна, 20 лет поступила в КТД 27.11.98. с диагнозом: «Казеозная пневмония левого лёгкого в фазе распада. БК «+».». При поступлении предъявляла жалобы на постоянный кашель с выделением слизисто-гнойной пенистой мокроты, одышку, которая появляется при нагрузке, боли в груди с обеих сторон, общую слабость, гектическую температуру, головокружение, потливость, снижение аппетита, похудание. На основании жалоб, анамнеза заболевания(болеет с августа 1998 года, когда появился кашель, повысилась температура, одышка при незначительной нагрузке, сначала кашель был сухой потом с выделением большого количества слизисто-гнойной мокроты. Появилась общая слабость, недомогание, головокружение, сердцебиения, потливость. Существенно снизился аппетит, начала худеть. Появились боли в груди с обеих сторон. Подумала, что простуда. Обратилась к терапевту по месту жительства, который поставил диагноз левосторонняя пневмония, назначил гентамицин. Чувствовать стала себя лучше, но кашель не прошел. В начале ноября опять появились все вышеописанные симптомы. Температура тела была очень высокой и доходило до 40 градусов, кашель с обильным выделением слизисто-гнойной мокроты. Сначала температура сбивалась, а потом нет. 2-ой раз обратилась в поликлинику по месту жительства. За 2 месяца потеряла 6 кг. Больную госпитализировали в местную больницу опять с диагнозом пневмония. Была проведена антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, после чего наступило незначительное улучшение. После выписки опять резко ухудшение. Госпитализирована в Афипскую больницу, где взяли анализ мокроты и сделали рентген. На основании результатов был поставлен диагноз: Казеозная левосторонняя пневмония. БК «+».), анамнеза жизни(в 8 и 12 лет пневмония), данных объективного обследования(состояние больной средней степени тяжести, астенична, пониженного питания. Акроцианоз. Грудная клетка асимметрична, левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. При пальпации грудная клетка умеренно болезненна, голосовое дрожание ослаблено над левым лёгким. Перкуторно слева – укорочение лёгочного звука по всем лёгочным полям. Аускультативно – справа: дыхание везикулярное, слева: резко ослабленное, участки бронхиального дыхания, влажные разнокалиберные хрипы, уменьшение экскурсии лёгочных краёв слева на 1 см, учащение сердечных тонов), проведённых дополнительных методов обследования(в анализе мокроты от 30.11.98. и 1.12.98, 27.03.99. микобактерии обнаружены; в ОАК СОЭ 49 мм/ч, лейкоциты 12,0х10 /л, эритроциты 3,7х10 /л), рентгенологических данных (27.03.99. поликаверноз слева: от верхушки до купола диафрагмы, на фоне фиброзных изменений. 27.03.99.Левое лёгкое сужено, уменьшено в объёме; в S1-2, S6, S10 сохраняются каверны, в S1-2 более многочисленные, наслаиваются друг на друга(5-6-7см), некоторые с перифокальным воспалением; в S6 – сохранена тонкостенная полость 7,0 см с небольшим количеством жидкости на дне.), данных дифференциального диагноза с крупозной пневмонией и инфильтративным туберкулёзом, результатов изменений в лёгких вследствие проводимой терапии с момента поступления больной. Был поставлен окончательный клинический диагноз:
Фиброзно-кавернозный туберкулёз левого лёгкого в фазе распада. БК «+» и назначено лечение: правильный режим дня с частыми прогулками на воздухе, полноценное витаминизированное питание, химиотерапия:
Изониазидом – 0,6 г/сут
Стрептомицином 1 г/сут
Рифампицином 0,45 г/сут
Пиразинамидом 1,5 г/сут
Кроме того были назначены:
Преднизолон по «убывающей» схеме 0,03 г/сут до 0,005 г/сут;
Вит. В6 по 0,01 г/сут
Вит В1 в/м по 1 мл 3% раств. 1 раз в день;
Вит С 0,3г/сут;
Тималин – 10мл/сут в/м;
Парацетамол 0,6 гсут.
В результате проводимого лечения самочувствие больной значительно улучшилось, сняты симптомы интоксикации, улучшился аппетит, больная поправилась на 5 кг, нормализуется температура тела, скопически в мокроте БК не обнаружены. С середины февраля улучшились показатели крови(СОЭ снизилась с 49 мм/ч до 15 мм/ч, отмечается некоторая положительная Rg динамика в плане уменьшения инфильтративных изменений в левом лёгком, уменьшение размеров каверн. Планируется продолжить лечение 4-мя АБП на витаминотерапии, иммунотерапии с последующей консультацией хирургов.
Рекомендации: направление на консультацию к хирургу, после стабилизации процесса рекомедована пульмонэктомия слева.
Прогноз: для жизни удовлетворительный, неблагоприятный в плане излечения. Необходимо направление на ВТЭК для определения инвалидности II группы.
XII. Список использованной литературы:
1. Ф.В.Шебанов «Туберкулёз». М. «Медицина», 1981 год
2. М.И.Перельман, В.А.Корякин, Н.М.Протопопова «Туберкулёз», М. «Мед»,1990 год
3. М.Д.Машковский «Лекарственные средства» 1,2 том
4. «Практические навыки терапевта» Под ред. Г.П.Матвейкова Минск «Высшая школа» 1993 год.
