RSS    

   Реферат: История болезни - Фтизиатрия

Реферат: История болезни - Фтизиатрия

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

        

1.  Ф.И.О.   

Петлиевская Оксана  Евгеньевна

2.Возраст

20 лет

3. Пол.

 женский

4.Профессия

не работает

5.Домашний адрес

Северский район ст. Смоленская ул. Северная дом 23 

6.Время поступления в клинику

27. 11. 98.

7. Кем направлен:

          КТБ

8.Диагноз направившего учреждения:

          Казеозная пневмония левого лёгкого фаза распада. БК «+».

I А гр. ДУ.

9.Диагноз при поступлении: тот же.
10.Клинический   диагноз:

Фиброзно-кавернозный туберкулёз левого лёгкого в фазе распада. БК «+». I  гр. ДУ.

               

II. ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Жалобы:

На постоянный кашель с выделением слизисто-гнойной пенистой мокроты, одышку, которая появляется при нагрузке, боли в груди с обеих сторон, общую слабость, гектическую температуру, головокружение, потливость, снижение аппетита, похудание.

Anamnesis morbi:

Считает себя больной с августа 1998 года, когда у больной появился кашель, повысилась температура, одышка при незначительной нагрузке, сначала кашель был сухой потом с выделением большого количества слизисто-гнойной мокроты. Появилась общая слабость, недомогание, головокружение, сердцебиения, потливость. Существенно снизился аппетит, начала худеть. Появились боли в груди с обеих сторон. Подумала, что простуда. Обратилась к терапевту по месту жительства, который поставил диагноз левосторонняя пневмония, назначил гентамицин. Чувствовать стала себя лучше, но кашель не прошел. В начале ноября опять появились все вышеописанные симптомы. Температура тела была очень высокой и доходило до 40 градусов, кашель с обильным выделением слизисто-гнойной мокроты. Сначала температура сбивалась, а потом нет. 2-ой раз обратилась в поликлинику по месту жительства. За 2 месяца потеряла 6 кг. Больную госпитализировали в местную больницу опять с диагнозом пневмония. Была проведена антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, после чего наступило незначительное улучшение. После выписки опять резко ухудшение. Госпитализирована в Афипскую больницу, где взяли анализ мокроты и сделали рентген. На основании результатов был поставлен диагноз: Казеозная левосторонняя пневмония. БК «+». 25.11.98. была направлена в КТД, куда поступила 27.11.98.

Anamnesis vitae:

Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Успешно окончила среднюю школу.

Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический паротит в 5 лет, корь в 6 лет;

Воспаление лёгких в 8 и 12 лет;

Травма головы в 9 лет – упала с лестницы.

Родилась в срок, второй из трёх беременностей, наследственные заболевания отрицает, врождённой патологии нет. Отец, мать и сёстры здоровы.

Аллергологический анамнез без особенностей. Гемотрансфузий не было.

Menses с 15 лет, цикл регулярный.

Больная нигде не работала и не училась после окончания средней школы.

Живёт в частном доме, где проживают 4 человека. Мать и её 2 сестры, отец с ними не живёт. В доме 3 комнаты. Питание не всегда полноценное, так как на него не хватает денег, потому что работает одна мать.

Вредных привычек не имеет.

ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и родственников отрицает.

III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий осмотр:

      Состояние больной средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 37,7oС. Телосложение правильное, пониженного питания. Акроцианоз. ЧДД 20 в мин. Ps 96 в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70. Рост 165 см, вес 48 кг. Кожные покровы чистые, бледные, на ощупь влажные. Тургор кожи нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет.

Язык сухой обложен белым налётом. Живот мягкий безболезненный   при пальпации. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отёков нет. Пальпируются передние шейные лимфатические узлы несколько увеличенные, безболезненные не спаянны с окружающей тканью. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Органы дыхания:

         Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД  20 в минуту. Форма грудной клетки асимметрична, левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. При пальпации грудная клетка умеренно болезненна, голосовое дрожание ослаблено над левым лёгким. Перкуторно слева – укорочение лёгочного звука по всем лёгочным полям. Аускультативно – справа: дыхание везикулярное, слева: резко ослабленное, участки бронхиального дыхания, влажные разнокалиберные хрипы.

                                                    

Нижние границы лёгких:

 

Линии Справа Слева
Парастенальная V межреберье -
Срединно-ключичная VI     ребро -
Передняя подмышечная VII    ребро VII    ребро
Средняя подмышечная VIII   ребро VIII  ребро
Задняя подмышечная IX     ребро IX     ребро
Лопаточная X      ребро X      ребро
Околопозвоночная Остистый    отросток     XI    грудного    позвонка

Экскурсия нижних лёгочных краёв: по срединно-ключичной линии – 3 см, по средней подмышечной – 5 см, по лопаточной – 3 см.

Высота стояния верхушек лёгких: спереди – от середины ключицы 3 см; сзади – остистый отросток 3-его шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 5 см.

Сердечно-сосудистая система:

         Выпячивания и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены. 

Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая

На 1 см кнаружи от правого

края грудины

Левый край грудины
Верхняя Верхний край III ребра Хрящ IV ребра
Левая На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии

         Поперечник сердца - 11 см. Конфигурация сердца не изменена.

         Аускультативно. Тоны сердца учащены. Частота  сердечных сокращений 96 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

         Пульс ритмичный, учащённый, удовлетворительного наполнения и напряжения. Ps 96 в мин. АД – 120/70мм.рт.ст.

                             

             

Пищеварительная система:

Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная . Видимая перистальтика отсутствует .

         При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной чувствительности нет; расхождения прямых мышц живота, феномен «мышечной защиты» отсутствуют; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.

         При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов, опухолей нет.

         Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

         Желчный пузырь не пальпируется.

         Селезёнка не пальпируется.

Мочеполовые органы:

         При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания положителен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Дизурических расстройств нет.

Эндокринная система:

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

Нервная система:

Сознание ясное ориентирована в месте, времени и ситуации. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено.

Страницы: 1, 2, 3


Новости


Быстрый поиск

Группа вКонтакте: новости

Пока нет

Новости в Twitter и Facebook

                   

Новости

© 2010.