Реферат: История болезни - Фтизиатрия
IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
На основании жалоб больной ( на постоянный кашель с выделением слизисто-гнойной пенистой мокроты, одышку, которая появляется при нагрузке, боли в груди с обеих сторон, общую слабость, гектическую температуру, головокружение, потливость, снижение аппетита, похудание), данных анамнеза заболевания (болеет с августа 1998 года, когда у больной появился кашель, повысилась температура, одышка при незначительной нагрузке, сначала кашель был сухой потом с выделением большого количества слизисто-гнойной мокроты. Появилась общая слабость, недомогание, головокружение, сердцебиения, потливость. Существенно снизился аппетит, начала худеть. Появились боли в груди с обеих сторон. Подумала, что простуда. Обратилась к терапевту по месту жительства, который поставил диагноз левосторонняя пневмония, назначил гентамицин. Чувствовать стала себя лучше, но кашель не прошел. В начале ноября опять появились все вышеописанные симптомы. Температура тела была очень высокой и доходило до 40 градусов, кашель с обильным выделением слизисто-гнойной мокроты. Сначала температура сбивалась, а потом нет. 2-ой раз обратилась в поликлинику по месту жительства. За 2 месяца потеряла 6 кг. Больную госпитализировали в местную больницу опять с диагнозом пневмония. Была проведена антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, после чего наступило незначительное улучшение. После выписки опять резко ухудшение. Госпитализирована в Афипскую больницу, где взяли анализ мокроты и сделали рентген. На основании результатов был поставлен диагноз: Казеозная левосторонняя пневмония. БК «+». 25.11.98. была направлена в КТД, куда поступила 27.11.98., анамнеза жизни( в 8 и 12 лет болела пневмонией, последнее флюорографическое исследование проводилось в 16-летнем возрасте), данных объективного исследования( состояние больной средней степени тяжести, астенична, пониженного питания. Акроцианоз. Грудная клетка асимметрична, левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. При пальпации грудная клетка умеренно болезненна, голосовое дрожание ослаблено над левым лёгким. Перкуторно слева – укорочение лёгочного звука по всем лёгочным полям. Аускультативно – справа: дыхание везикулярное, слева: резко ослабленное, участки бронхиального дыхания, влажные разнокалиберные хрипы, уменьшение экскурсии лёгочных краёв слева на 1 см, учащение сердечных тонов), можно поставить предварительный диагноз: Левосторонняя казеозная пневмония в фазе распада. БК «+».
V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Кал на я/г.
4. Кровь на биллирубин, АСТ, АЛТ.
5. Кровь на сахар.
6. Кровь на ВИЧ
7. Кровь на МОР
8. Исследование мокроты на Neo клетки.
9. Исследование мокроты на обнаружение БК.
10. Hbs Ag.
11. Формоловая проба.
12. Тимоловая проба.
13. Исследование белковых фракций.
14. СРБ-белок.
15. ЭКГ.
16. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.
17. Томография левого лёгкого
18. Фибробронхоскопия.
19. Консультация ЛОР-врача.
VI. Данные дополнительного исследования:
Лабораторные:
Ø Консультация ЛОР-врача от 7. 12. 98.:
Объективно: слизистая ВДП обычной окраски, чистая, суховатая( больной температурит ). Носовое дыхание свободное. Гортань б/о. Шепотная речь до 5 м.
Заключение: патологии ЛОР-органов не выявлено.
Ø Общий анализ крови 30.11.98.
| Эритроциты | 3,7х10 /л |
| Гемоглобин | 90 г/л |
| Цветной показатель | 0,72 |
| Тромбоциты | 300000 тыс. в 1 мкл крови. |
| Лейкоциты | 12,0х10 /л |
| Базофилы | 0 |
| Эозинофилы | 2% |
| Нейтрофилы: Миелоц. | - |
| Юные | |
| Палочкоядерные | 4% |
| Сегментоядерные | 60 % |
| Лимфоциты | 26% |
| Моноциты | 8 % |
| СОЭ | 49 мм/час |
Ø Исследование мокроты: 30.11.98.
БК «+»
Ø Исследование мокроты на Neo клетки:
Neo клетки не обнаружены.
Ø Микроскопическое исследование мокроты 30.11.98.:
Лейкоциты – 15-20 в п/з
Эпителиальные клетки – 2-3 в п/з
Эритроциты – не обнаружены
Альвеолярные клетки – не обнаружены
Туберкулёзные палочки Коха – единицы
Кл. дрожжевого гриба – обнаружены.
Ø Исследование сыворотки: 30.11.98.
Общий белок – 78,6 г/л
Тимоловая проба 1,6 ед
Лента Вельтмана 7 пробирка.
Формоловая проба слабо положительная
СРБ ++++
АсАТ 0,1 ммоль/л
АлАТ 0,1 ммоль/л
Билирубин общий 17,1 мкмоль/л
Прямой –
Непрямой – 17,1
Реакция прям. отриц.
Мочевина 4,3 ммоль/л
Остаточный азот – 13,6
Ø Исследование мокроты на чувствительность:
St. intermedius +++
Ø ОАМ 30.11.98.
цвет светло жёлтый
реакция кислая
удельный вес 1021
прозрачность нет
белок 0,066г/л
сахар нет
Микроскопия осадка.
1. Эпителиальные клетки
· Плоские в большом количестве.
2. Лейкоциты 3 –3 – 4 в п/з.
3. Эритроциты 0-1-0 в п/з.
4. Слизь в большом количестве.
5. Бактерин +
4.12.98.
Ø Кровь на МОР – отриц.
4.12.98.
Ø Hbs Ag – не обнаружен.
Ø Исследование мокроты методом флотации 01. 12.98.:
БК “+”
Ø Исследование мокроты 07. 12.98.:
Слюна с комком гноя.
БК – обнаружены единицы в п/з, клетки и мицелий дрожжевого гриба не обнаружены.
Ø АТ ВИЧ 07.12.98. – не обнаружены
Ø Исследование белковых фракций 08. 12.98.:
Общий белок – 87,8 г/л
Альб. – 31%
Глоб. – 69%
Белковый коэф. – 0,4
Ø Глюкоза крови 08.12.98. – 4,58 ммоль/л
Ø 08.12.98. Я/Г «отриц.»
Ø исследование сыворотки: 29.01.99.
СРБ ++
АсАТ – 0,2 ммоль/л
АлАТ – 0,1 ммоль/л
Биллирубин общий 15,39 мкмоль/л
Непр. – 15,39мкмоль/л
Общий белок 79,7 г/л
Тимоловая проба 1,8 ед.
Лента Вельтмана – 7 пробирка
Мочевина –
Ост. азот –
Ø Общий анализ крови 2.04.99.
| Эритроциты | 4,1х10 /л |
| Гемоглобин | 108 г/л |
| Цветной показатель | 0,9 |
| Тромбоциты | 300000 тыс. в 1 мкл крови. |
| Лейкоциты | 7,8х10 /л |
| Базофилы | 0 |
| Эозинофилы | 4% |
| Нейтрофилы: Миелоц. | - |
| Юные | |
| Палочкоядерные | 3% |
| Сегментоядерные | 59 % |
| Лимфоциты | 28% |
| Моноциты | 6 % |
| СОЭ | 15 мм/час |
Ø Исследование мокроты 2.04.99.:
БК «+»
Инструментальные:
Ø Обзорная R – грамма лёгких в 2-х проекциях 30.11.98.:
Заключение:
Левое лёгкое сужено, уменьшено в объёме. По всем лёгочным полям неоднородное затемнение с участками просветления неправильной формы. Разнокалиберные полости деструкции находятся в 1, 2, 3, 6, 10 сегментах от 2,0 – 2,5 – 3,5 – 5,0 см с массивным участкомнеоднородной инфильтрации в S1. Органы средостения несколько смещены влево.
