Реферат: Инфекционно-токсический шок при пневмониях
К летальному исходу приводит как правило острая сердечно-сосудистая недостаточность – инфекционно-токсический шок, летальность при котором составляет 30-50%.
ИТШ, развивается при тяжёлых пневмониях, обычно при значительной инфильтрации лёгочной ткани. Он является отражением крайней степени интоксикации, характерной для любой пневмонии. Можно выделить две группы симптомов, которые позволяют заподозрить возможность развития ИТШ у больного с пневмонией:
- Симптомы интоксикационного синдрома – гипертермия более 390С, тахикардия более 100 в минуту, тахипное более 30 в минуту, изменения сознания (угнетение, реже делирий);
- «Местные» симптомы, свидетельствующие о объёмной и протяжённой инфильтрации лёгочной ткани – поражение более 1 доли или двухсторонняя пневмония. Кроме того, неблагоприятными признаками, свидетельствующие об обширности инфильтрации могут быть следующие физикальные данные:
- Резкое усиление голосового дрожание;
- Абсолютная тупость при перкуссии при отсутствии жидкости;
- Бронхиальное дыхание;
- Звучные хрипы, крепитация.
Ниже приведены наиболее распространенные критерии оценки тяжести пневмонии.
Оценка степени тяжести пневмонии по Никулину К.Г.
|
Категория |
I |
II |
III |
IV |
|
1. Объем инфильтрата |
1-2 сегмента | Доля или 1-2 сегмента с 2-х сторон | 2 доли или двусторонняя пневмония | 3 и боле долей |
|
2. ЧДД |
До 25 | До 30 | До 40 | Более 40 |
|
3. ЧСС |
До 90 | До 100 | Более 100 | Более 100 |
|
4. Гипертермия |
До 380 |
До 390 |
Около 400 |
Более 400 |
|
5. Синдром интоксикации |
Не выражен | Умеренный | Ярко выражен | Резко выражен |
Оценка степени тяжести пневмонии по Дворецкому Л.М., 1996
|
Категория |
Легкая ст. |
Средняя ст. |
Тяжёлая ст. |
| Температура |
До 380С |
38-390С |
>390C |
| ЧДД | До 25 | 25-30 | >30 |
| Цианоз | Отсутствует | Умеренный | Значительный |
| Интоксикация | Отсутствует | Умеренная | Резко выраженная |
| Нарушения сознания | Ясное | Ясное, возможна лёгкая эйфория | Затемненное, возможен бред, галлюцинации |
| Обширность пневмонии по данным R-го исследования | 1-2 сегмента | Большая часть доли, вся доля или несколько сегментов в обоих долях | 2 доли или полисегментарное поражение обоих лёгких |
| Наличие осложнений | - | Экссудативный плеврит с небольшим количеством выпота | Усиление сердечной недостаточности, аритмии и др. |
| Декомпенсация сопутствующих заболеваний | - | Обострение ББ, ИБС, психических заболеваний | Часто |
| Периферическая кровь | Умеренный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ | Лейкоцитоз со сдвигом влево до юных форм | Выраженный лейкцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, выраженный свдиг, лимфопения, эозинопения, возможна анемия, значительное ускорение СОЭ |
| Фибриноген, г/л | До 5 | 5-10 | >10 |
Критерии тяжёлого течения пневмонии
|
КЛИНИЧЕСКИЕ |
ЛАБОРАТОРНЫЕ |
|
Þ Острая дыхательная недостаточность: Ø ЧДД >30 в мин.; Ø Насыщение кислорода <90%; Þ Гипотензия Ø САД <90 мм.рт.ст.; Ø ДАД <60 мм.рт.ст.; Þ Билатеральное или многодолевое поражение; Þ Нарушение сознания; Þ Внелёгочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.) |
Þ Лейкопения (<4·109/л); Þ Гипоксемия Ø SaO2<90%; Ø PO2<60 мм.рт.ст. Þ Гемоглобин <100 г/л; Þ Гематокрит <30%; Þ ОПН (анурия, креатинин в крови >0,18 ммоль/л, мочевина >15 ммоль/л) |
При наличии хотя бы одного признака из указанных пневмония считается тяжёлой.
Этиология ИТШ при пневмониях
Возбудителями тяжёлой пневмонии чаще всего являются:
- Streptococcus pneumoniae;
- Legionella spp.;
- Staphylococcus aureus;
- Enterobacteriaceae;
Особой формой ИТШ при респираторных заболеваниях является шок, развивающийся при тяжёлом течении гриппа. Из других вирусных инфекций в качестве причин ИТШ следует отметить ветряную и натуральную оспу.
Согласно классическим представлениям, инфекционно-токсический шок является результатом воздействия микробных эндотоксинов (отсюда синоним эндотоксиновый шок) на клеточные мембраны, компоненты свёртывания крови и комплемент. Однако из перечисленных микроорганизмов эндотоксинами обладают лишь представители семейства Entererobacteriaceae. Тем не менее любой из перечисленных микроорганизмов при «благоприятных» условиях может вызвать ИТШ, поскольку способны образовывать экзотоксины, некоторые из которых по свойствам аналогичны эндотоксинами. Однако, грамотрицательная флора чаще вызывает ИТШ (в 70% случаев) по сравнению с грамположительной (30%) и он протекает тяжелее, летальность выше (60-90% при грамотрицательной этиологии и 30-40% при грамположительной).
Экзо- и эндотоксины
Согласно классификации Берджи, царство Procaryotae делят на 4 отдела (а не на два /Photobacteria et Scotobacteria/, как ранее):
1. Fermicutes (фирмикуты) – бактерии с толстой клеточной стенкой, грамположительные;
2. Gracilicutes (грациликуты) – бактерии с тонкой клеточной стенкой, грамотрицательные;
3. Tenericutes (тенерикуты) – бактерии «мягкие», нежные, без ригидной клеточной стенки, включая микоплазм;
4. Mendosicutes (мендозикуты) – архебактерии, отличаются дефектной клеточной стенкой, особым строением рибосом, рРНК; среди них нет возбудителей инфекционных заболеваний.
Огромное практическое значение среди методик окраски бактерий имеет методика, предложенная в 1884 году Х. Граммом. Все патогенные микроорганизмы до недавнего времени разделяли на грамположительные, окрашиваемые по Грамму в сине-фиолетовый цвет и грамотрицательные, окрашиваемые в красный цвет. Особенности окраски зависят от структуры клеточной стенки бактерии, поэтому более целесообразно разделять бактерии в зависимости от особенностей клеточной стенки, а не от их окраски, связанной с этими особенностями, тем более, что не все бактерии, имеющие «грамотрицательную» клеточную стенку окрашиваются по Грамму в красный цвет и наоборот.
Таким образом, все патогенные микроорганизмы делятся на 2 группы:
|
Gracilicutes (грамотрицательные) |
Firmicutes (грамположительные) |
|
- Спирохеты; - Спириллы; - Палочки; - Вибрионы; - Кампилобактерии; - Риккетсии; - Хламидии; - Нейсерии (менингококки, гонококки) |
- Кокки (стафилококки, стрептококки); - Палочки; - Клостридии; - Бациллы; - Коринебактерии; - Микобактерии; - Бифидобактерии; - Актиномицеты; |
