Болезнь Боткина - Острый вирусный гепатит
страдали
Боткина болезнью на ранних этапах беременности.
В небольшом проценте случаев обычное течение Б. б. осложняется массивным
некрозом печеночных клеток, что сопровождается клинической картиной острой
недостаточности печени и квалифицируется анатомически как острая
токсическая дистрофия печени или острая атрофия. Отмечаемые макроскопически
дряблость печени и уменьшение ее размеров (рис. см. отд. табл., рис. 3)
зависят но только от гибели паренхимы, но и от уменьшения кровенаполнения в
спавшейся строме. При более медленном развитии некрозов — при подострой
дистрофии печени — на фоне большой убыли паренхимы и воспалительных
инфильтратов четко выступают процессы регенерации и некоторая
коллагенизация стромы, что обусловливает более плотную консистенцию печени.
Исход острой и подострой дистрофии печени — летальный или в узловую
гиперплазию с рубцеванием, или в постнекротический цирроз печени.
Из внепеченочных изменений, наблюдаемых при острой и подострой дистрофии
печени, осложняющих Б. б., наблюдаются: в мозгу резкие пиркуляторные
нарушения, тяжелые дистрофические изменения нервных клеток; в почках —
дистрофические изменения, доходящие до некротического нефроза; острые
некрозы в поджелудочной железе; геморрагический диатез; нередко асцит в
сочетании с отеками; гиперплазия портальных лимфатических узлов и селезенки
с миелозом пульпы; дистрофия мышцы сердца; умеренный глыбчатый распад
волокон поперечноисчерченных мышц (особенно икроножных).
У лиц, перенесших острую форму Б. б., наблюдаются нередко функциональные
нарушения при отсутствии в печени морфологических признаков воспаления
(билиарно-болевой синдром, связанный с дискинезиямн желчных путей;
рецидивирующая постгепатическая гипербилирубинемия и др.); они имеют обычно
благоприятный исход.
Затяжные и хронические формы Б. б. можно разделить на 2 группы:
1. Затяжной и хронический, вяло протекающий, персистирующий гепатит с
умеренными воспалительными инфильтратами в портальных полях, очаговыми —
внутри долек, с некоторой коллагенизацией стромы и портальным фиброзом.
Особенно затягивается перихолангиолитический вариант гепатита с явлениями
внутрипеченочного холестаза и длительной желтухи. При сочетанием вовлечении
в воспалительный процесс желчных путей, вызванном основной вирусной
инфекцией (воспалительные лимфоидные инфильтраты, отек и фиброз вокруг
желчных протоков и в стенке желчного пузыря, без наличия экссудата в
просвете желчных путей) возникает билиарно-болевой синдром, обусловленный
функционально-органическим поражением желчных путей. Не исключена
возможность вторичной бактериальной инфекции (гематогенной или восходящей
из двенадцатиперстной кишки). При персистирующем гепатите может возникнуть
выраженный гемолитический синдром с увеличением селезенки. Затяжной и
хронический персистирующий гепатиты обычно оканчиваются выздоровлением с
остаточным фиброзом.
2. Хронический прогрессирующий гепатит с рецидивами и обострениями
характеризуется сочетанным диффузным поражением паренхимы и стромы печени и
соответствует клинико-анатомическому понятию цирроза печени (см. рис. 4 и
отд. табл., рис. 4 и 5). Имеющиеся при этом воспалительные инфильтраты в
строме, дистрофически некротические изменения печеночного эпителия,
процессы узловой регенерации, диффузное разрастание соединительной ткани с
нарушением сосудистой структуры, с образованием портально-печеночных
анастомозов ведут к полной перестройке печени, вовлекая в страдание ряд
органов и систем организма. В связи с этим возникают различные клинические
варианты течения: с выраженным гепатолиенальным синдромом Банти и явлениями
гиперспленизма и анемии, с гепато-церебральным синдромом, изредка с
картиной гепатолентикулярной дегенерации. Бурный рост регенератов в печени
может привести к развитию первичного рака печени с метастазами в другие.
Психические расстройства при болезни Боткина. Указание на изменения
психики при Б. б. имеются у С. П. Боткина (1888). Наиболее полно этот
вопрос освещен Д. П. Франком в 1921 г. Психические расстройства не являются
специфическими, степень и характер их изменяются в зависимости от периода и
тяжести заболевания. Возраст, пол, конституциоальные особенности
существенного значения не имеют. Психические расстройства наиболее выражены
и разнообразны у лиц, злоупотреблявших алкоголем и перенесших травму
головы. В преджелтушном периоде ранними симптомами являются: нарушение сна
(чаще бессонница, реже сонливость), вялость, замедленность течения
ассоциативных процессов, психическая истощаемость, апатия. В период
развившейся желтухи безразличие сменяется гневливостью, раздражительностью,
нередко появляются подавленность, беспокойство, тревога, мысли о
неизлечимости. Иногда эмоциональному угнетению соответствует двигательная
расторможенность, суетливость. Тяжесть психических расстройств не всегда
параллельна выраженности желтухи. У больного может наблюдаться и повышенное
настроение, от легкой до выраженной степени эйфории с двигательным и
речевым возбуждением и с недооценкой тяжести заболевания. Состояние
повышенного настроения может развиться вслед за депрессивным. Описанные
эмоциональные нарушения кратковременны, ограничиваются днями. В
отдаленном периоде после болезни в различные сроки, от одного до нескольких
месяцев, могут наблюдаться остаточные явления в виде неустойчивости
настроения, повышенной психической истощаемости. При хронических
репидивирующпх формах болезни на первый план выступают стойкие нарушения
памяти, гл. обр. запоминания. В терминальном периоде (при токсической
дистрофии печени) психические расстройства могут выступать на первое место.
Психомоторное возбуждение, расстройство сознания различной глубины и
степени являются при этом наиболее частыми симптомами. В случае
психомоторного возбуждения следует прибегать к введению внутримышечно 25%
раствора сернокислой магнезии в количестве от 5 до 15 мл.
Боткина болезнь у детей. После введения в Москве обязательной регистрации
заболеваний Б. б. в 1949 г. среди зарегистрированных преобладали дети до 15
лет, взрослые же составляли всего 19% всех заболевших (М. Л. Бутягина).
Наряду с описанными у взрослых путями заражения, у детей первых месяцев
жизни наблюдаются случаи внутриутробного заражения — от матерей, которые
незадолго до родов болели Б. б. (Н. П. Ланговой). Замена противокоревой
сыворотки гамма-глобулином направлена против возникновения сывороточного
гепатита.
Болезнь в большинстве случаев начинается остро с повышением температуры и
явлениями начального токсикоза. Ребенок становится вялым, апатичным,
адинамичным и сонливым. Кроме тяжелых и легких форм, могут иметь место все
виды переходных форм. Редко болезнь начинается с затемнения сознания,
судорог и менингеального синдрома. У 1/3 больных отмечаются катаральные
явления (гиперемия зева, насморк, чихание и др,). Аппетит резко снижается;
у большинства детей отмечается тошнота, рвота, боли в животе (у маленьких
детей в области пупка, у старших — в правом подреберье), у 1/5 детей —
понос или запор (М. С. Маслов, А. В. Мазурин). У детей реже, чем у
взрослых, наблюдаются артральгии и мышечные боли. Иногда в начале
заболевания (на 2—3-й день) можно отметить увеличение печени, реже
селезенки; нередко изменение окраски мочи (потемнение) и кала
(обесцвечивание) предшествует появлению желтухи.
Преджелтушный период — чаще 3—7 дней (в среднем 5 дней), иногда
удлиняется до 21 дня. Продолжительность его несколько короче при тяжелых
формах болезни. У 10—15% детей продремальный период отсутствует, и
заболевание начинается сразу с появления желтухи. Прежде всего отмечается
желтушность склер, слизистой оболочки нёба, носогубной складки, мочек уха.
Желтушность кожи в среднем держится 15—37 дней, желтушность склер —
более продолжительное время.
При появлении желтухи температура нормализуется, иногда остается
субфебрильной (типичных черт температурная кривая не имеет). У детей кожный
зуд отмечается редко (Р. Ю. Кольнер), сыпи довольно часты (розеолезно-
папулезные эритемы, геморрагические и др.). Часто отмечается сухость кожи,
изредка пластинчатое скарлатиноподобное шелушение на подошвах стоп (Б. Б.
Кречмер и В. Ю. Брянская). При затяжных формах иногда наблюдается симптом
«сосудистого жучка». Со стороны сердца (клинически и
электрокардиографически) находят изменения типа «инфекционного сердца». В
отличие от взрослых, у детей наблюдается не только брадикардия, но и
тахикардия. В первые 2—3 дня желтушного периода увеличивается печень и