Панические расстройства
p align="left">После постановки диагноза терапия начинается обычно с подробного объяснения пациенту того, что представляет собой тревога и тревожное расстройство. Объяснения должны быть ориентированы на индивидуальную проблемную ситуацию и предоставлять возможность выговориться самому пациенту.3.2. Когнитивная фаза
Информация должна облегчить пациентам изменение их установок (атрибуций) и подготовить изменение атрибуции, являющееся целью терапии. Пациент учится во второй фазе видеть причины своей тревоги не только во внешних условиях (в окружающем мире и ситуациях), или, как в случае панического расстройства, в болезненной биологической дисфункции, но также в способе мысленной переработки определенных раздражителей. При этом он начинает понимать, как он в будущем мог бы их мысленно переработать, чтобы не оказаться вновь в порочном круге тревоги. Когнитивных изменений добиваются не только за счет бесед, но отчасти и с помощью так называемых поведенческих тестов, например теста гипервентиляции или с помощью небольших практических тренировок в ситуациях, вызывающих тревогу.
К когнитивным методикам относят и так называемый тренинг самоинструктирования, нашедший применение, например, в рамках программы Марграфа и Шнейдера. При этом пациент обучается тому, как он непосредственно перед и во время тревожной ситуации может умственно преодолеть ее с помощью позитивных инструкций и рациональных мыслей.
3.3. Планирование и проведение тренинговых ситуаций (экспозиция)
После того как пациент понял гипотетическую модель возникновения его тревожных реакций, после прохождения когнитивной фазы, после того как пациент готов подвергнуться конкретным ситуациям, можно начинать конфронтацию. При этом хорошую помощь психотерапевту могут оказать руководства по тревожным расстройствам. Метод конфронтации или экспозиции представляет собой практический этап терапии. Метод конфронтации можно сравнить с действиями ученых, проводящих эксперимент. Сначала выдвигаются связанные с ситуацией гипотезы о возникновении определенных последствий, а затем, т. е. во время конфронтационного тренинга, экспериментально проверяются на истинность. Основную часть упражнений пациенты делают самостоятельно в качестве стандартизированных и индивидуализированных домашних заданий. Эти стратегии наиболее полно описаны в пособии Марграфа и Шнейдера.
Другие авторы (например, Wilke & Hand, 1988; Fiegenbaum, 1990) в большей степени подчеркивают значение практической конфронтации при индивидуально подготовленных или стандартизированных учебных ситуациях под руководством психотерапевта или ко-психотерапевта. Сеансы экспозиции, во время которых пациент подвергается под руководством психотерапевта или ко-психотерапевта ситуациям, вызывающим тревогу, длятся, как правило, несколько часов, а иногда даже несколько дней, что зачастую трудноосуществимо в обычной психотерапевтической практике. Большая продолжительность экспозиционного тренинга может быть обоснована тем, что пациент должен успешно преодолеть свои тревожные реакции в физическом, мыслительном и поведенческом плане в как можно большем числе ситуаций, что, естественно, выходит за рамки одного терапевтического сеанса. Фигенбаум в своей терапии практикует даже однонедельный интенсивный конфронтационный тренинг, который включает авиаперелеты в другие страны, длительные железнодорожные путешествия в другие города и поездки на метро. Ожидается, что с помощью тренировок и последовательного пресечения избегающего поведения можно быстрее и лучше разорвать порочный круг тревоги.
Дальнейшие модификации вышеописанных методов состоят в том, что некоторые психотерапевты делают конфронтацию поэтапной (например, систематическая десенсибилизация), а другие предпочитают начинать сразу с максимальной сложности (метод наводнения).
3.4. Реализация на практике и дополнительные меры
После завершения фазы конфронтационного тренинга пациент должен начать последовательно изменять тревожное и избегающее поведение в повседневной жизни. Здесь могут потребоваться дополнительные меры, например, общий тренинг решения проблем (Kaiser & Hahlweg, 1996) или тренинг социальных навыков (Pfingsten & Hinsch, 1991) при хронизированных случаях расстройств. В этой фазе стремятся к генерализации приобретенного опыта.
Имплицитной составной частью поведенческой терапии тревожных расстройств является применение целенаправленных мероприятий по предупреждению рецидивов, а также тренировка способов поведения для преодоления рецидива.
4. Фармакологические методы купирования и предупреждения развития панической атаки
Многие пацииенты эмпирическим путем находят набор препаратов, способных купировать приступ. В этот "джентльменский" набор, как правило, входят бетта-адренобло-каторы, корвалол, валокордин, седативные препараты. Пациенты постоянно носят лекарства при себе, отсутствие лекарств вызывает выраженную тревогу и служит провокатором приступа. Наиболее эффективными препаратами для купирования развившейся панической атаки являются бензодиазепины. из них более предпочтительны препараты быстрого действия: диазепам. лоразепам. Используются среднетерапевические дозы. Возможно как пероральное, так и внутривенное введение препарата. Купирование атаки достигается спустя несколько минут (15-30) после введения лекарства. Однако частое (ежедневное) использование этих препаратов ведет к развитию синдрома привыкания и в привычных дозировках они перестают действовать. В то же время нерегулярный прием бензодиазепинов ("прием по требованию") и связанный с ним феномен отдачи могут способствовать учащению панических атак.
Идеальное лекарство для контроля панической атаки должно отвечать следующим требованиям:
· высокая антипаническая эффективность;
· влияние на коморбидные симптомы;
· благоприятный профиль переносимости;
· возможность сочетания с другими лекарствами;
· возможность использования в качестве поддерживающей терапии
Используемые в настоящее время препараты, обладающие доказанной (в плацебо-контролируемых исследованиях) антипанической эффективностью, не отвечают в полной мере свойствам идеального медикамента.
В настоящее время применяются трициклические (тетрациклические) антидепрессанты неизбирательного действия, высокопотенциальные бензодиазепины и антидепрессанты избирательного действия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).
Последний является препаратом с особым механизмом действия (индуктор обратного захвата серотонина), оказывает нейромодуляторный эффект.
Каждый класс антипанических препаратов обладает как определенными достоинствами, так и недостатками.
Трициклические антидепрессанты - первый класс лекарственных средств, у которого был обнаружен полноценный антипанический эффект. Их эффективность на 25% превышает плацебо-эффект и составляет около 70%. Наиболее важным эффектом является их влияние на такие серьезные клинические компоненты панического расстройства, как тревога ожидания, депрессивные симптомы. агорафобия. Крайне негативное свойство Трициклических антидепрессантов - отставленность во времени их антипанической эффективности. Первое улучшение обычно наступает спустя 2-3 недели от начала лечения, а полный терапевтический ответ может проявиться спустя 8-10 недель. Иногда в первые недели лечения наблюдается обострение заболевания. Задержка во времени улучшения крайне неприятна для пациентов, ищущих непосредственного облегчения своему страданию. В этот ответственный период лечения пациент особенно нуждается в психологической поддержке врача, а иногда и в применении препаратов-корректоров. Такими корректорами могут быть препараты бензодиазепинового ряда. Главная задача врача - не допустить отказ от применения трициклических антидепрессантов на начальном этапе лечения. Спектр побочных эффектов так же включает сухость во рту, увеличение веса, кожную сыпь, запоры, а главное, кардиотоксический эффект (сердцебиение, ортостатическая гипотензия).
Высокопотенциальные бензодиазепины, помимо контроля панической атаки, также проявляют высокую эффективность в отношении тревоги ожидания. Однако в купировании агорафобических расстройств эти препараты менее эффективны, чем трициклические антидепрессанты и антидепрессанты избирательного действия. Влияние на депрессивные расстройства у них также менее выражено. Бесспорным достоинством их является быстрое наступление эффекта. Контроль панической атаки достигается спустя несколько дней, в то время как антидепрессанты проявляют свою эффективность спустя несколько недель. Как правило, уже к концу первой недели лечения становится ясна целесообразность дальнейшего приема медикамента. Отсутствие у высокопотенциальных бензодиазепинов характерного для трициклических антидепрессантов ухудшения состояния на начальном этапе терапии - также одно из значительных преимуществ этого класса препаратов. Наиболее существенной проблемой в использовании высокопотенциальных бензодиазепинов является развитие привыкания и зависимости, что делает невозможным длительное их применение.
В настоящее время считается, что при решении вести пациента на антидепрессантах целесообразно отдавать предпочтение антидепрессантам избирательного действия. Эти препараты считаются наиболее безопасными, они лишены побочных эффектов, характерных для трициклических антидепрессантов. Крайне редко при их использовании возникают симптомы обострения начального периода лечения. Эти препараты можно применять в долговременных схемах лечения при длительной профилактируюшей терапии. Среди препаратов серотонинергического ряда наиболее широким спектром действия обладают препараты сбалансированного ряда (тианептин, пароксетин, сертралин). Они воздействуют на панику, агорафобию, конкурирующие депрессию и тревогу. Причем воздействие на тревогу не сопровождается седативным побочным эффектом.
Выбор базисного препарата определяется клинической картиной болезни и особенностями действия препарата. Показанием к отмене препарата является полная редукция панической атаки (период 30-40 дней, свободных от паники) и исчезновение тревоги ожидания.
Обобщая, мы можем констатировать, что в качестве эффективных методов лечения тревожных расстройств зарекомендовали себя как фармакологические, так и различные поведенческие методы. Так как отдельные группы методов еще недостаточно эффективны, необходимо продолжать поиск дифференциальных показаний к специальным терапевтическим методам и с большей точностью исследовать эффективность комбинированных терапий с антидепрессантами и другими фармакологическими средствами, оцененную пока в метаанализе как достаточно проблематичную.
Заключение
Мы еще далеки от полного понимания этиологии и патогенеза и панических расстройств с агорафобией и без нее. Хотя исследования близнецов свидетельствуют о соучастии генетического фактора, все же остается неясным, что именно передается генетическим путем и в какой степени предполагаемый генетический фактор оказывает влияние на возникновение расстройства. В соответствии с сегодняшним уровнем знаний панические расстройства объясняются влиянием психологических и биологических факторов. Часто наблюдается подкрепление симптоматики пусковыми ситуативными факторами, стрессом и актуальными конфликтами. Насколько сегодня известно, панические расстройства возникают в результате взаимодействия многих факторов, причем для определенных форм расстройства особое значение имеют специфические факторы. Многофакторное возникновение этих расстройств предполагает, что выбор клинических психологических методов лечения должен быть ориентирован на индивидуальную форму расстройства. Таким образом, непременным условием успешной терапии панического расстройства являются точный дифференциальный диагноз, учет коморбидности и индивидуализация целей лечения.
Список литературы
1. Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки (неврологические и психофизиологические аспекты). Инст. мед. маркетинга С-П, 1997, с. 304
2. Урс Бауманн, Майнрад Пере Клиническая психология,1998
3. Margraf, J. & Schneider, S. (1996). Paniksyndrom und Agoraphobie. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 2, S. 1-27). Berlin: Springer.
4. Wittchen, H.-U., & Vossen, A. (1996). Komorbiditдtsstrukturen bei Angststцrungen. Hдufigkeit und mцgliche Implikationen. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 217-233). Berlin: Springer.
5. http://trevoga.depressii.net/diagnose/icd10.php?t=f41_0
6. http://medi.ru/doc/7200102.htm
