Панические расстройства
Панические расстройства
22
1.Диагностические критерии МКБ-10
Основным признаком панических расстройств являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы варьируют у разных больных, но общими являются неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья, головокружение и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Почти неизбежны также вторичный страх смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и дольше; их частота и течение расстройства довольно вариабельны. В панической атаке больные часто испытывают резко нарастающие страх и вегетативные симптомы, которые приводят к тому, что больные торопливо покидают место, где находятся. Если подобное возникает в специфической ситуации, например, в автобусе или в толпе, больной может впоследствии избегать эту ситуацию. Аналогично, частые и непредсказуемые панические атаки вызывают страх оставаться одному или появляться в людных местах. Паническая атака часто приводит к постоянному страху возникновения другой атаки.
1.1. Диагностические указания
В этой классификации паническая атака, возникающая в установленной фобической ситуации, считается выражением тяжести фобии, которая в диагностике должна быть учтена в первую очередь. Паническое расстройство должно быть диагностировано как основной диагноз только при отсутствии любой из фобий в F40.-.
· Для достоверного диагноза необходимо, чтобы несколько тяжелых атак вегетативной тревоги возникали на протяжении периода около 1 месяца:
· при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой;
· атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями;
· между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от тревожных симптомов (хотя тревога предвосхищения является обычной).
1.2.Дифференциальный диагноз
Паническое расстройство необходимо отличать от панических атак, возникающих как часть установленных фобических расстройств. Панические атаки могут быть вторичными по отношению к депрессивным расстройствам, особенно у мужчин, и если также выявляются критерии депрессивного расстройства, паническое расстройство не должно устанавливаться как основной диагноз.
Включаются:
панический приступ;
паническая атака;
паническое состояние.
Исключается: паническое расстройство с агорафобией (F40.01).
1.3. Исследовательские диагностические критерии МКБ-10
А. Рекуррентные панические атаки, не связанные со специфическими ситуациями или предметами, а часто случающиеся спонтанно (эти эпизоды непредсказуемы). Панические атаки не связаны с заметным напряжением или с проявлением опасности или угрозы жизни.
Б. Паническая атака характеризуется всеми следующими признаками:
· это дискретный эпизод интенсивного страха или дискомфорта;
· она начинается внезапно;
· она достигает максимума в течение нескольких минут и длится, по меньшей мере несколько минут;
должны присутствовать минимум 4 симптома из числа нижеперечисленных, причем один из них должен быть из перечня а) - г):
Вегетативные симптомы:
а) усиленное или учащенное сердцебиение;
б) потливость;
в) дрожание или тремор;
г) сухость во рту (не обусловленная приёмом препаратов или дегидратацией);
Симптомы, относящиеся к груди и животу:
д) затруднения в дыхании;
е) чувство удушья;
ж) боли или дискомфорт в груди;
з) тошнота или абдоминальный дистресс (например жжение в желудке);
Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:
и) чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;
к) ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или «находится не здесь» (деперсонализация);
л) страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;
м) страх умереть;
Общие симптомы:
н) приливы или чувство озноба;
о) онемение или ощущение покалывания.
В. Наиболее часто используемые критерии исключения. Приступы паники не обусловлены физическим расстройством, органическим психическим расстройством (F00-F09) или другим психическим расстройством, таким как шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29), (аффективные) расстройства настроения (F30-F39) или соматоформные расстройства (F45-).
Диапазон индивидуальных вариаций как по содержанию, так и по тяжести столь велик, что при желании по пятому знаку можно выделить две степени, умеренную и тяжелую:
F41.00 паническое расстройство, умеренной степени -- по меньшей мере 4 панических атаки в четырехнедельный период
F41.01 паническое расстройство, тяжелой степени -- по меньшей мере четыре панических атаки в неделю за четыре недели наблюдения http://trevoga.depressii.net/diagnose/icd10.php?t=f41_0 19.11.2010[5]
2. Психологические подходы к возникновению и поддержанию панического расстройства
Было предложено достаточно много психологических моделей для объяснения панического расстройства. Кларк уже в 1986 году подчеркивал роль катастрофальных оценок физических ощущений при панических атаках. Согласно этой модели, панический приступ возникает из-за того, что интернальные или экстернальные раздражители -- на основе не описываемых в этой модели детерминант -- воспринимаются прежде всего как угрожающие. На это угрожающее восприятие индивид реагирует страхом и физическими изменениями, которые сами, в конце концов, оцениваются как опасные и угрожающие жизни. Интерпретация физических ощущений как признаков физической катастрофы производит, со своей стороны, другие физические симптомы, которые вновь оцениваются как указание на физическую угрозу, и т. д. Если этот процесс будет все дальше нарастать, произойдет паническая атака. Согласно сложной объяснительной модели Барлоу, паническое расстройство начинает развиваться после возникновения ложного сигнала тревоги на стресс. При этом ложный сигнал тревоги -- в противоположность филогенетическим осмысленным сигналам тревоги -- содержит элементы дисфункциональной реакции избегания.
В результате ассоциации этого ложного сигнала тревоги с интернальными раздражителями, в дальнейшем интернальные раздражители сами могут вызвать уже заученную реакцию тревоги или паники. По Барлоу, клиническое паническое расстройство развивается в том случае, если у индивида возникают тревожные ожидания новых панических реакций. Этими тревожными ожиданиями объясняются вигильность и чувствительность по отношению к интернальным раздражителям, что понижает порог для дальнейших сигналов тревоги или паники.
Особенно хорошо обоснована психофизиологическая модель Элерса и Марграфа, тоже подчеркивающая роль интернальных раздражителей для возникновения панической атаки (рис.1).
Рис.1 Психофизиологическая модель панического расстройства по Элерсу и Марграфу (1989) Урс Бауманн, Майнрад Пере Клиническая психология,1998
[2]
Являясь следствием различных возможных пусковых факторов (возбуждения, кофеина, жара), приступ паники обычно начинается с физиологических (например, сердцебиение, головокружение) или психических (например, быстрая скачка мыслей, затрудненная концентрация внимания) изменений. Если индивид воспринимает эти изменения и ассоциирует их с непосредственной чрезмерной опасностью и угрозой, то он реагирует на это тревогой, которая, в свою очередь, вызывает другие физические и когнитивные изменения. И если эта эскалация симптомов вновь воспринимается пациентом и связывается с опасностью, то это приводит к росту тревоги. Эта обратная связь между изменениями, восприятием, ассоциацией с опасностью и тревожной реакцией может возникать многократно и в результате привести к процессу нарастания. Такая обратная связь, в конце концов, и приводит к панической атаке. Элерс и Марграф назвали этот процесс «психофизиологическим замкнутым кругом»; на рис.1 представлена внутренняя часть этой модели. Они считают, что необходимо отделять внутренние раздражители от их восприятия, поскольку прямого соответствия между ними не существует. Так, индивид, находясь в состоянии покоя, например, лежа в постели, может чувствовать ускоренное сердцебиение только потому, что в этом положении тела удары сердца воспринимаются отчетливее. В этом случае позитивная обратная связь начнется не при изменении сердцебиения, а при его восприятии. Такое восприятие может ассоциироваться с опасностью, причем при ассоциативных связях задействованы процессы интероцептивного обусловливания и сознательной интерпретации.
Согласно психофизиологической модели, панические атаки могут прекратиться (уменьшение тревоги) в двух случаях: благодаря осознанию возможностей их преодоления и благодаря автоматически включающимся процессам негативной обратной связи. Как пример процесса негативной обратной связи, можно назвать габитуацию, утомление или респираторные рефлексы при гипервентиляции. Кратковременными, уменьшающими тревогу возможностями преодоления можно назвать, например, избегающее поведение и поведение, связанное с поиском помощи. Другие способы поведения, которые могли бы привести к уменьшению тревоги, -- это изменение дыхания, отвлечение от внешних раздражителей или реатрибуция физических ощущений. Если попытка преодоления не удалась, то это может привести к повторному росту тревоги.
