Катамнез лиц, уволенных из вооруженных сил с пограничными психическими расстройствами

p align="left">Изучение особенностей копинг-поведения позволило определить степень его влияния на динамику ППР. В частности, показана взаимосвязь копинга избегания, с одной стороны, и формирования и стабилизации пограничных состояний, с другой (Hoffart A. et al., 1993; Vollrath M. et al., 1998; Johnsen B.H. et al., 1998; Goldstein L.H. et al., 2000; Ruchkin V.V. et al., 2000; Seiffge-Krenke I., 2000; Schnyder U. et al., 2001). Установлено, что при значительной выраженности психопатологических проявлений, и в первую очередь, тревожной и депрессивной симптоматики, в поведении больных доминирует копинг-стратегии избегания (Hughes I. et al., 1999). С другой стороны, высокая напряженность использования копинг-стратегий обусловливает значительную выраженность тревожно-депрессивных проявлений (Pinto C. et al., 2000). Отмечается, что копинг-стратегия поиска эмоциональной поддержки направлена, преимущественно, на совладание с тревогой, а проблемно-ориентированный копинг определяет ценностно-смысловую ориентацию пациента в процессе совладания с проблемой (Недошивин А.О. и соавт., 2000; Jerusalem M., Schwarzer R., 1989). Однако, по мнению В.Я.Семке (1999), разработка прогностической значимости доминирующих копинг-стратегий в рамках изучения ППР еще далека от завершения.

Вместе с тем, в современных исследованиях значительное внимание уделяется изучению пассивных механизмов совладания со стрессогенными факторами, и в первую очередь - функционированию психологической защиты (Ташлыков В.А., 1981; Schneider W. et al., 2000). По мнению Л.И. Вассермана (1999) "современное понимание этиопатогенеза нарушений психической адаптации… предполагает адекватное использование диагностики… индивидуальных механизмов переработки стресса и психологической защиты", поскольку "отношение к фрустрирующей ситуации, несомненно, определяет стратегию адаптивного или дезадаптивного поведения больных в настоящем и будущем". В работе Н.Б. Захарова и В.М. Рябова (2000) подчеркивается роль механизмов психологической защиты в адаптационных процессах, определяющих тенденции и способы поведения личности. Рядом исследователей выявлено, что общее функционирование индивида обусловлено эффективностью зрелых форм механизмов психологической защиты (Soldz S., Vaillant G.E., 1998; Бернардо С.Х., 2000). Установлена генетическая связь между напряженностью использования механизмов психологической защиты и выраженностью тревожных и депрессивных расстройств (Muris P. et al., 1998; Hughes I., Budd R., Greenaway S., 1999), подчеркивается важная прогностическая роль механизмов психологической защиты в динамике ППР (Hoglend P., Perry J.C., 1998; Leichsenring F., 1999). Достоверно демонстрируется наличие зависимости симптоматологии пограничных расстройств от типов психологической защиты, при этом низкие уровни тревоги определялись преобладанием примитивных МПЗ (отрицания и вытеснения) в структуре защитного реагирования (Werhun C.D., Cox B.J., 1999). Подобные аномалии функционирования психологической защиты, в частности, проявлялись в более высокой частоте суицидов у больных с преобладанием отрицания, и более низкой - при замещении (Amir M. et al., 1999). Используя концепцию "прототипов" в лонгитудинальном исследовании, P.Cramer (1999) установил доминирование отрицания и проекции при пограничном, нарциссическом и эксплозивном синдромах в рамках расстройств личности. К подобным выводам пришли также R.Plutchik et al. (1979), Л.И.Вассерман и соавт. (1999). В катамнестических исследованиях больных с расстройствами личности показана большая частота незрелых форм психологической защиты у психопатических личностей (Devens M., Erickson M.T., 1998; Cramer P., 1999; Leichsenring F., 1999).

Впрочем, отношение исследователей к диагностической и прогностической ценности МПЗ также неоднозначно. Так, R.T.Mulder et al. (1999) опровергает наличие какой-либо определенной взаимосвязи между пограничными расстройствами и защитным функционированием. По данным других авторов существует прямая зависимость с высокой прогностической валидностью между уровнями психологической защиты и выраженностью психических расстройств по шкале "GAF" (Blais M.A. et al., 1996; Hoglend P., Perry J.C., 1998). Большинством исследователей признана также иерархическая организация МПЗ (DSM-IV, 1995; Ахмедов Т.И., Жидко М.Е., 2000). Выявлены некоторые биохимические корреляты защитного функционирования, в частности, показано, что высокая напряженность МПЗ приводит к истощению опиоидной системы, и, следовательно, к высокому риску развития аффективных расстройств (Kline J.P. et al., 1998). Впрочем, следует отметить и мнение Е.С. Романовой (2001), которая отмечает, что "отсутствие, по крайней мере, в отечественной научной литературе, развитого и структурированного понятия о защитных механизмах признается практически всеми исследователями".

Данные, полученные в приведенных исследованиях, подтверждают, таким образом, целесообразность изучения функциональных характеристик состояния, и прежде всего, ТПП, для построения прогностических заключений при пограничных состояниях. Тем не менее, в практической психиатрии такой подход применяется в настоящее время достаточно редко.

1.2.5 Психосоциальная диагностическая ось

Систематизация научных данных о факторах, предрасполагающих к формированию и хронизации пограничных психических расстройств, позволила ряду авторов отметить значимость социальных условий и особенностей микросреды для разных категорий больных. По мнению Ю.П.Лисицина (1995), именно эти факторы на 85-90 % определяют динамику патологических проявлений, в то время, как уровень оказания медицинской помощи влияет на состояние здоровья лишь на 10-15 %. В свете этих данных значительное внимание уделяется изучению социальной адаптации больных пограничными состояниями. Социальный аспект многомерного диагноза, исходя из анализа литературных источников, должен раскрывать внешние условия адаптации, обусловленные воздействием со стороны значимого окружения: семьи, профессиональной среды, микросоциальных групп и общественных институтов (Воловик В. М., 1985; Семичев С.Б., 1985; Рустанович А.В, 1997; Скорик А.И., 2000; Cohen A., Eastman N., 2000 и т.д.). Несмотря на ряд работ, в которых утверждается независимость социального функционирования и психиатрического диагноза (Becker M., 1998), в многочисленных исследованиях показано значение психосоциальных факторов как в этиологическом контексте - в качестве условий, способствующих развитию и стабилизации патологии пограничного уровня, так и в качестве прогностических факторов, в значительной степени определяющих дальнейшее течение заболевания. В частности, установлена приоритетная прогностическая роль социального окружения и средовых условий в формировании суцидального поведения (Koivumaa-Honkanen H. et al., 2001), посттравматических стрессовых расстройств (Westen D., Harnden-Fischer J., 2001), расстройств тревожного регистра (D. Servant, 1998; Newbury-Birch D., Kamali F., 2001), показано их влияние на течение и исходы патологии депрессивного спектра (Ezquiaga E. et al., 1998). По мнению В.В.Чубаровского и Г.Л.Карповой (2001), именно социальными факторами объясняется превалирование невротических расстройств среди подростков выпускных классов школы, а личностных - у учащихся ПТУ. По данным А.А.Корнилова (1981), большинство больных с патологическим развитием личности после ЧМТ ещё до травмы отличались невысоким интеллектом с узким кругом интересов и низким образовательным цензом.

В ряде катамнестических исследований показано, что неблагоприятные исходы пограничных состояний, в том числе и частота инвалидизации, в большей степени зависят от неблагополучной семейной обстановки, асоциального круга общения и т.п., чем от диагноза (Steinhausen H.C. et al., 1998; Upmark M. et al., 1999). Подчеркивается значение образовательного ценза и качества семейных отношений в числе факторов, определяющих прогноз ППР (Андреев А.М., 1999; Семке В.Я., 1999; Герцен И.В., Важенина Т.Т., 2001).

Однако, вследствие отсутствия единого диагностического аппарата для оценки качества социального функционирования, влияние показателей социальной адаптации больных на течение пограничных расстройств изучено недостаточно. Данное положение в наибольшей степени относится к невротическим расстройствам. Часть авторов выявляет существенное влияние указанных показателей на динамику неврозов (Козловская Л.И., 2002; Vetter P., Koller O., 1996; Seivewright N. et al., 2000; Schnyder U. et al., 2001), другие подобной связи не обнаруживают (Bell V. et al., 1986; Hirschfeld R.M., 1986; Scheibe G., Albus M., 1996). Не выявляют влияния психосоциальных факторов на течение резидуально-органической патологии J.E.Max et al. (2000), в то время как V.A.Anderson et al., (2001) отмечает их приоритетное значение для последующей адаптации больных. Лишь в исследованиях личностных расстройств отмечается относитльное единодушие авторов в оценке влияния социальных факторов на динамику этой патологии (Палатов С.Ю., 1999; Viinamaki H. et al., 1996; Coid J. et al., 1999).

Изучение катамнестических показателей социальной адаптации у больных ППР позволило выявить их специфику у отдельных категорий больных. Так, у лиц с невротическими расстройствами подчеркивается преимущественное нарушение семейных и межличностных отношений при удовлетворительном качестве адаптации в профессиональной сфере (Jans T. et al., 2001). Большинством исследователей отмечается преобладание дезадаптации в трудовой деятельности у больных с расстройствами личности (Пережогин Л.О, 2000; Распономарева О.В., 2002; Chiesa M., Fonagy P., 2000). При этом, T.Gude и P.Vaglum (2001) не выявляют существенных различий в качестве социальной адаптации больных при патологии личности разных кластеров. В исследовании А. Бесчастного (1992) показана более высокая степень адаптации у лиц с органическими психопатоподобными расстройствами по сравнению с больными психопатиями. Относительно высокие показатели приспособления в социуме лиц с органическими расстройствами отмечают A.M.Sander et al. (2001), S.R.Millis et al. (2001). Однако, по данным R.A.Hanks et al. (1999), P.Sundance и N.Cope (1998), D.Hoofien et al. (2001), H.G.Taylor et al. (2002) отмечается неудовлетворительная степень приспособления этих больных в большинстве сфер жизни. Наконец, многими исследователями отмечается относительно высокое качество профессиональной адаптации (Braverman S.E. et al., 1999), но низкий уровень образовательного ценза (Ewing-Cobbs L. et al., 1998) и качества межличностных отношений (Zencius A.H., Wesolowski M.D., 1999). Следует, впрочем, заметить, что указанные различия мнений о характере адаптации больных ППР во многом определяется как уровнем развития психиатрической помощи (Семке В.Я., 1999), так особенностями проведения исследования: более высокие показатели социальной адаптации приводят авторы, изучавшие эффективность предлагаемых ими методов лечения или реабилитации больных.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10