Катамнез лиц, уволенных из вооруженных сил с пограничными психическими расстройствами
p align="left">В руководстве по раннему выявлению признаков нарушения здоровья указано, что под "пограничными состояниями следует понимать такие нарушения гомеостатических и компенсаторных механизмов, которые характеризуются обратимостью биохимических, морфологических и функциональных сдвигов, предшествующих появлению выраженных симптомов и признаков заболевания" (Койстрик К.Н. и соавт., 2002)В англоязычной литературе понятие "пограничный" наполнено совершенно отличным содержанием, нежели в отечественных источниках: представители психоаналитического направления подразумевают под ним структурный уровень психодинамического конфликта (Adler G., 1985); в биологическом направлении психиатрии - это "мягкое" течение эндогенной патологии (Akiskal H.S, 1986; Stone M.H., 1993); в эклектической (Gunderson J.G. 1987; DSM-III-R, DSM-IV), биосоциальной (Winston A.P., 2000) и когнитивной моделях (Ryle A., 1997) - специфическое расстройство личности.
В отечественной психиатрии наблюдается перманентное расширение границ этой группы расстройств как в сторону эндогений (Смулевич А.Б., 2000), так и в сторону дифференциации невыраженных, начальных форм патологии, в результате чего в военной психиатрии появились концепции транзиторного расстройства личности (Нечипоренко В.В., Шелепова Е.В., 1995), предболезненных психогенно обусловленных расстройств (Курпатов В.И., 1998), комбатантной акцентуации (Лыткин В.М., 2001), радиационной психосоматической болезни (Литвинцев С.В., Рудой И.С., 2001). Определена нозоспецифическая типология психических расстройств при воздействии патогенных экологических факторов (Давыдовский И.В., Снежневский А.В., 1965), гермообъектов (Кузнецов О.Н., Лебедев В.И., 1972), условий неактинного освещения и темноты (Яхин К.К., 1979), специфичных региональных климато-географических факторов (Артемьев И.А., 1995), и т.п.
Существующее многообразие описанных нозологических форм отразилось в полиморфизме и некоторой эклектичности их систематик. Так, А. В. Снежневский (1972) относит к области малой психиатрии болезненные состояния родственников больных шизофренией, "легкие разновидности" этой болезни, патологическое развитие личности после перенесенного шизофренического приступа, психогенные и эндогенные невротические расстройства. По мнению В.К.Смирнова (1983), к пограничным расстройствам можно отнести группу состояний, "пограничных с психической болезнью", которая включает "неврозы, психопатии, а также наркомании, алкоголизм, психосоматические болезни и группу состояний, "пограничных с психическим здоровьем…- ряд психических изменений и отклонений, не достигавших уровня невроза или психопатии". В работе В.В.Нечипоренко и соавт. (2001) в группу расстройств пограничного уровня вошли "реактивные психозы, невротические состояния, неврозы и ПТСР, интоксикационные психозы, расстройства личности, наркомании и токсикомании". Систематизацию психопатических проявлений в виде психопатических синдромов предлагал Л.К. Хохлов (1984), уровней личностных расстройств - Л.Мехилане, Ю.Саарма (1985), конституционально-типологических признаков и клинико-психопатологических особенностей - Ю.А. Александровский (2000), в виде сочетанного использования категориального и дименсионального подходов - K.Nakao et al. (1999). В работе по уточнению классификации DSM-IV и подготовке к выпуску DSM-V D.Westen и J.Shedler (2000) предлагают выделение ряда новых форм, в частности, аддиктивного расстройства личности. Напротив, о возможности упрощения современной классификации расстройств личности сообщают, M.A.Paredes и C.S.Jerez (1993), J.Paris (1997), Morey L.C. et al. (2000) и P.Tyrer и J.Alexander (2001). Предлагается кластеризация личностных аномалий, объединяющая их на основе общих свойств темперамента, уровня энергетического потенциала, а также общности патохарактерологической структуры (Смулевич А. Б., 2000). Базирующуюся на примате инстинктивной направленности типологию личностных расстройств выдвигают С.А.Овсянников и Б.Д. Цыганков (2001).
Несмотря на исключение термина "невроз" из некоторых классификаций (Prasad A.J., 1989), по-прежнему продолжаются дискуссии по поводу места и значимости невротической патологии в современной психиатрии (Kitamura T. и соавт., 1997; Pukrop R. et al., 1998; Widiger T.A., 2000; Kopelman M.D., Fleminger S., 2002). Свой подход к систематизации этой патологии предлагает и H.Maeda (1993).
Основные критерии диагностики пограничных состояний, по мнению Ю.А.Александровского (2000), включают: 1) преобладание психопатологических проявлений невротического уровня, в первую очередь характерных эмоционально-аффективных расстройств, на всем протяжении заболевания,; 2) взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими расстройствами; 3) ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений; 4) наличие, в большинстве случаев, органической предиспозиции (минимальных неврологических дисфункций мозговых систем), облегчающей развитие и декомпенсацию болезненных проявлений; 5) связь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного; 6) сохранение больными критического отношения к своему состоянию и основным болезненным расстройствам. На основании трудов В.В. Ковалева Ю.С.Шевченко (2000) выводит следующее определение пограничных психических расстройств: это непроцессуальные состояния, обусловленные прежде всего механизмами психического дизонтогенеза (ретардация, асинхрония, возрастная дисфукция, высвобождение и фиксация онтогенетически более ранних форм нервно-психического реагирования) и имеющие определенные стереотипы динамики.
Исходя из перечисленных критериев, к пограничным состояниям обычно относят неврозы и психопатии (Краснушкин Е.К., 1960; Кербиков О.В., 1971; Фелинская Н.И., Личко А.Е., 1971; Ганнушкин П.Б., 1998). Вместе с тем, имеет место тенденция рассматривать в кругу пограничных расстройств психосоматические заболевания (Гиляровский В.А., 1954; Фрумкин Я.П., Лифшиц С.М., 1975), а также резидуально-органические неврозоподобные и психопатоподобные состояния (Ушаков Г.К., 1978; Ковалев В.В., 1981).
Существующую в отечественной психиатрии систему взглядов на проблему пограничных состояний характеризует, по мнению Д.Ю.Вельтищева и Ю.М.Гуревича (1999), следующие основные недостатки: излишняя жесткость разграничения невротических и неврозоподобных нарушений; широкое признание всего четырех "классических" форм неврозов, не исчерпывающих всего многообразия невротических расстройств; условность выделения эндогенных и психогенных заболеваний, которая абсолютизируют первичность внешнего ("психогенного") или внутреннего ("эндогенного") фактора. Несмотря на это, И. И. Сергеев (2000) считает, что, используя новую МКБ при проведении исследований по проблеме ППР, определении их прогноза и выборе терапии, следует сохранять и развивать достижения отечественной психиатрии, в том числе "признание и использование таких понятий, как "преневротические нарушения" и "невротическое, патохарактерологическое и патологическое развитие личности", так как патология личности в МКБ-10 рассматривается исключительно в статике, а расстройства, относившиеся прежде к динамике психопатий, представляют собой сборную группу психических нарушений различного генеза и классифицируются вне категории РЛ.
А.Б.Смулевич (2000) отмечает необходимость дополнения политетического подхода прототипическим в рамках "смены концептуальных подходов к клиническому анализу расстройств, относящихся к области малой психиатрии".
Развитие классификационных подходов к группировке пограничных расстройств многие авторы связывают со становлением многомерной систематики, которая учитывала бы в рамках единого этиопатогенетического базиса (Пивень Б.Н., 2000) "все множество переходных форм патологии при всей сложности разнообразных взаимовлияний личностных, средовых и ситуационных факторов" для эффективного прогнозирования течения болезни. О важности комплексной клинико-психолого-социальной оценки состояния пациента писал В.Н. Краснов (1998), подчеркивающий, что именно на ее базе возможно создание "новых, более гибких принципов диагностики т.н. пограничных психических расстройств", которая "будет служить ориентиром для полипрофессиональной… лечебно-реабилитационной работы". Именно концепция многомерного функционального диагноза, которая стала, несомненно, существенным продвижением вперед на пути приближения к всесторонней оценке психического состояния, может служить одним из перспективных подходов к разрешению данной проблемы.
1.2 Многоосевые систематики в психиатрии
Возникновение многоосевых подходов связывают с концепцией структурного анализа Карла Бирнбаума и многомерной диагностикой Эрнста Кречмера. Впоследствие, на рубеже 30-х годов, как отмечает А.И. Скорик (2000), тенденция к расширению диагностических представлений была реализована в формировании понятия "функционального диагноза уже, которую позже развивал Д.Е.Мелехов (1972)". К настоящему времени разработаны различные варианты функциональных диагностических систематик, и, по мнению А.И. Скорика, "функциональный диагноз есть обязательно диагноз многомерный". На необходимость многомерной оценки в катамнестических исследованиях указывает и А. Cohen et al. (2000), И.В.Герцен и Т.Т.Важенина (2001).
Существующие в настоящее время многоосевые классификации ориентированы на различные требования практической психиатрии. Выделяют, в частности, специализированные и универсальные классификации (Рустанович А.В., 2000). К числу последних можно отнести систематику, использующуюся в ПНИИ им. Бехтерева систему многомерной оценки больных (Вид В.Д., 1994), а также DSM-IV и многоосевой вариант МКБ-10.
1.2.1 Основные диагностические оси многомерных психиатрических систематик
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
