Реферат: Врожденный порок сердца. Дефект межпредсердной перегородки
Подвижность нижних границ:
Средняя и задняя подмышечная линия = 6,5 см.
Пальпация : Голосовое дрожание проводиться одинаково в симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия: При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних , боковых и задних поверхностей лёгких перкуторный звук одинаковый – ясный лёгочный .
Аускультативная картина: Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Выслушивается бронхиальное дыхание над передней поверхностью гортани в области щитовидного хряща. Бронхофония одинакова по всем легочным полям при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет.
На рентгенограмме обнаруживается так же расширение легочной артерии и усиление легочного рисунка.
Сердечно сосудистая система: При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 3 см кнаружи от срединноключичной линии в 5 и 6 межреберье слева. Площадь верхушечного толчка = 1,9 кв.см. В положении на левом боку верхушечный толчок смещается влево на 1,5 см , а на правом боку – вправо на 1 см.. Верхушечный толчок разлитой, ослаблен. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.
| слева | сверху | справа | |
| относительной |
на 3 см кнаружи от срединноключичной линии слева |
3 межреберье слева |
на 1 см кнаружи от правого края грудины |
| абсолютной |
4 межреберье слева |
по левому краю грудины |
Пульс: Одинаковый (pulsus aequalis), ритмичный (pulsus regularis ) , слабого наполнения (pulsus inanis), и напряжения.(pulsus parvus). Эластичность стенки сосуда сохранена.. Дефицита пульса нет .
Поперечник сердца=?
Аускультация: Тоны сердца приглушены. Ритм правильный.
Выслушивается систолический шум в третьем- четвёртом межреберье слева у грудины.
На ЭКГ: увеличение правых отделов сердца. На рентгенограмме легких обнаруживается так же расширение легочной артерии и усиление легочного рисунка.
АД 110/80 мм.рт.ст.
Пищеварительная система: Язык влажный, обложен белым налетом. Зубы желтоватого цвета, множественный кариес, множество железных зубов.
Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек. Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено.
При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, вены не расширены, кожа бледная, сухая.
Поверхностная пальпация кишечника безболезненна.При аускультации над кишечником (по отделам) выслушивается звук перистальтики . Пальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна.
Симптомы желчного пузыря отрицательны .
Печень и селезенка без особенностей.
При пальпации сигмовидной кишки , прощупывается в виде гладкого эластичного валика толщиной с большой палец руки.
При пальпации слепой кишки , прощупывается в виде гладкого несколько расширяющегося книзу валика диаметром 3-5 см. урчащего при надавливание.
При пальпации восходящей и нисходящей частей ободочной кишки , прощупываются в виде эластичных безболезненных валиков
Пальпация поперечно-ободочной кишки прощупывается в виде мягкого валика шириной 2-3 см., безболезненного слегка смещающегося вверх и вниз.
Большая кривизна желудка выскальзывает из-под пальцев и
дает ощущение мягкой тонкой складочки, расположенной по обе сто-
роны от срединной линии на 3-4 см выше пупка. При опущении же-
лудка она обнаруживается ниже пупка.
Границы печени(по Курлову):
|
Linea axillaris anterior dextra |
10 |
Linea parasternalis dextra |
7 |
|
Linea medioclavicularis dextra |
8 |
|
|
Селезенка не пальпируется, не увеличена, симптом Рагозы отрицательный.
Мочеполовая система:
Жалоб на боли в поясничной области и по ходу мочеполового тракта больной не предъявляет. Почки пропальпировать не удалось. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна . Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого образования тугоэластической консистенции , безболезненного.
Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон(Симптом Пастернадского).
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Нервная система и психический статус:
Состояние больной удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает неохотно.Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено.
Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильные и брюшные рефлексы не повышены . Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено .
В позе Ромберга больная устойчива, отмечается мелкий тремор пальцев рук.
Предварительный диагноз.
Одышка инспираторная, кратковременная, боли в области сердца. Ярко выражен цианоз носогубного треугольника, в особенности кончик носа преобладает синюшный оттенок. тоны сердца приглушены. Смещение верхушечного толчка кнаружи наблюдается при расширении левого желудочка (пороки).
На ЭКГ: увеличение правых сердца , «сердечный горб». На рентгенограмме обнаруживается так же расширение легочной артерии и усиление легочного рисунка, можно поставить предварительный диагноз: ВПС ДМЖП
План обследования:
На осмотр к кардиологу, кардиохирургу, консультация у ортопеда (на первичный прием).
Пройти ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ сердца, цветная доп-плерэхокардиография , Рентген грудной клетки, катетеризациея предсердий, а также ангиокардиография с введением контраста в левое предсердие.
Пройти анализы: ОАК, ОКА, СОЭ, Свертываемость, биохимический анализ крови, мочи.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
Диагноз: ВПС - С гиперволемией малого круга кровообращения- Дефект межпредсердной перегородки.
На основание жалоб: больного а так же на данных лабораторно инструментальных методах исследований, ЭКГ, рентгена,
Объективных данных: Выслушивается систолический шум в третьем- четвёртом межреберье слева у грудины
На основаниях лабораторных и инструментальных методов исследования: ….заключения,….сам написать! На ЭКГ: увеличение правых сердца , «сердечный горб». На рентгенограмме обнаруживается так же расширение легочной артерии и усиление легочного рисунка, можно поставить предварительный диагноз: ВПС - С гиперволемией малого круга кровообращения- Дефект межпредсердной перегородки.
Одышка инспираторная, кратковременная, боли в области сердца. Ярко выражен цианоз носогубного треугольника, в особенности кончик носа преобладает синюшный оттенок. тоны сердца приглушены. Смещение верхушечного толчка кнаружи наблюдается при расширении левого желудочка (пороки).
На ЭКГ: увеличение правых сердца , «сердечный горб». На рентгенограмме обнаруживается так же расширение легочной артерии и усиление легочного рисунка, можно поставить окончательный диагноз: ВПС - С гиперволемией малого круга кровообращения- Дефект межпредсердной перегородки.
Принципы ЛЕЧЕНИЯ
Больной подлежит госпитализации, так как заболевание у него протекает в среднетяжелой форме.
Лечение —оперативное ушивание или пластика дефекта.
Якутский государственный университет им. М.К.Аммосова
Медицинский институт
Педиатрический факультет
Кафедра Пропедевтики внутренних болезней.
