Быстрый поиск

Реферат: Врожденный порок сердца. Дефект межпредсердной перегородки

Якутский Государственный университет им.М.К.Аммосова.

Медицинский институт

Педиатрический факультет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней.

История болезни

Черемкин.В.А.

ВПС - С гиперволемией малого круга кровообращения- Дефект межпредсердной перегородки.

Выполнил: ст.гр.ПФ-305-1

Макаров.С.Н.

Проверила: Сосина.С.С.

I. Паспортная часть

Ф.И.О: Черёмкин Василий Алексеевич

Возраст: 41

Пол: М

Дата и год рождения: 28 августа 1962 г.

Адрес место жительства:

Место работы: ДЭС, механизатор

Дата поступления: 20 ноября 2003 г.

Порядок поступления: Направление

Кем направлен: Центральная улусная больница.

Диагноз при поступлении: ВПС

Диагноз клинический: ВПС

Окончательный диагноз: ВПС Дефект межпредсердной перегородки.

Сопутствующие заболевания: хронический гломерулонефрит, гастрит,_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II. Анамнез Заболевания (anamnesis morbi)

При поступлении жалобы на боли в области сердца при физической нагрузке, одышку- инспираторную (усиливающаяся при физической нагрузке, и при ходьбе по лестнице).

Считает себя больным в течении последних 5-6 лет, появлялись колющие боли за грудинной области и в сердце при физической нагрузке уменьшающейся в покое ,одышка при подъёме по лестнице. Обращался к врачу. Получал амбулаторное и стационарное лечение. После лечения отмечал улучшение, но боли в сердце периодически отмечал , а одышка стала появляться у же при не большой физической нагрузке, стал отмечаться выраженный цианоз, носогубного треугольника.. Направлен в стационар в НЦМ для обследования и подготовки к оперативному лечению.

Анамнез жизни (anamnesis vitae).

Родился в Вилюйске 4 ребёнком, рос и развивался в соответствии своего возраста, перенесённых детских заболеваний не помнит. В школу пошёл в 7 лет, окончил 10 классов, в умственном развитии не отставал, учился нормально.

В 1980 году после окончания школы пополнил ряды советской армии.

В 1983 году после прихода с Армии, работал грузчиком.

Перенесенные заболевания:

1995 году травмировал руку- посттравматическая деформация четвертого пальца правой руки.

1999 году лечился стационарно у себя в деревне, по поводу своего порока.

2000 году поступил в кардиологическое отделение Городской клинической больницы. По направлению своего участкового терапевта.

Он ежегодно проходил курс лечения, в стационарах кардиологического отделения

Аллергический анамнез

Аллергическая реакция на что либо отсутствует.

Наследственность

Наследственными заболеваниями в семье ни кто не болел

Вредные привычки

Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Жилищно-бытовые условия

Живут в деревянном частном доме с печным отоплением, температура в доме нормальная. Туалет находиться на улице(10-15 метров от дома), имеют свой огород.

Объективное исследование

Рост: 161 см.

Масса: 60 кг.

Окружность гр.кл: 98 см.

Общее состояние: ср.ст.тяжести

Сознание: ясное

Положение: активное

Тип телосложения: нормостеническое (пропорциональность

основных частей тела, грудная клетка

конической формы, лопатки плотно

прилегают к грудной клетке, прямой

эпигастральный угол(~90 º).

Выражение лица: обычное.

Антропометрические исследования:

· Росто-весовой показатель: М*100/Р=60*100/161= 37,2

В норме 37-40.

· Рост и окружность грудной клетки: О*100/Р=98*100/161= 60,8

Если < 50, то узкогрудый.

· Индекс «Пинье»: Р-(О+М)=161-(98+60)= 3

В норме ~ 20.

Кожные покровы: смуглой окраски, не имеет патологических элементов, ярко выражен цианоз (cyanosis) носогубного треугольника, в особенности кончик носа преобладает синюшный оттенок. Температура (~36,7 º) и влажность в норме. Имеется рубец после травмы на 4 пальце правой руки. Тургор (упругость) нормальный, собранная в складку кожа быстро расправляется.

Видимые слизистые: слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, склеры глаз более иктеричны.

Подкожная жировая клетчатка: развитие подкожного жирового слоя нормальное, равномерное. Толщина кожной складки вместе с подлежащей клетчаткой равна ~1cm..

Костная система: грудная клетка имеет ассиметричное строение, верхний плечевой пояс с левой стороны более выше относительно левой стороны, при пальпации без болезненны, деформация 4 пальца правой руки при пальпации без болезненно, кости черепа, таза, не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации. Очагов размягчения костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движение в суставах в полном объёме. Обнаружено искривление позвоночника грудного отдела выпуклостью назад – кифоз (не ярко выражен).

Мышечная система: пальпация отдельных мышечных групп безболезненна, сила мышц достаточная, тонус сохранен, активные движения в полном объёме.

Лимфатические узлы: Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются . Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны, не спаяны с окружающей клетчаткой.

Дыхательная система: Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре имеется имеет ассиметричное строение, верхнего плечевого пояса с левой стороны, где более выше относительно левой стороны, при пальпации без болезненны. ЧДД=17. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди - 3.5 см от ключицы справа и слева 3.7 см от ключицы. Поля Кренига справа - 6 см , слева - 5.5. см .

Нижние границы легких:	справа	слева
парастернальная линия	5 межреберье
срединноключичная линия	6 межреберье
переднеподмышечная линия	7 межреберье
среднеподмышечная линия	8 межреберье	8 межреберье
заднеподмышечная линия	9 межреберье	9 межреберье
лопаточная линия	10 межреберье	10 межреберье
позвоночная линия	11 ребро	11 ребро