Реферат: Узкий таз

Важную информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость между размерами большого и малого таза выявляется не всегда. Кроме измерений d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjgata externa, следует определять размеры выхода таза (прямой и поперечный), обследовать лонную дугу, форму и размеры крестцового ромба, окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева).

Прямой и поперечный размеры выхода таза можно измерить сантиметровой лентой или тазомером и с учетом толщины тканей вычесть (прямой размер) или прибавить (поперечный размер) - 1,5 или 2 см. Иностранные авторы (Steer Ch.M., 1975) для определения прямого размера выхода таза рекомендуют измерять влагалищным путем (от нижнего края симфиза до верхушки крестца) и его величина должна быть не менее 11 см. При подозрении на кососмещенный таз измеряют боковую конъюгату или расстояние от лона до крестцово-подвздошного сочленения справа и слева.

Важное значение имеет влагалищное исследование, при котором определяют диагональную конъюгату, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и седалищные бугры, выявляют экзостозы и деформации в малом тазу.

Необоснованно ставить диагноз "анатомически узкий таз" только на основании данных наружного тазоизмерения, что нередко делают практические врачи. Диагноз узкого таза и степень его сужения можно поставить на основании данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. Окончательный диагноз узкого таза устанавливают при использовании рентгенопелъвиметрии, которая позволяет определить прямые и поперечные размеры малого таза во всех плоскостях, форму лонной дуги, ширину симфиза, экзостозы, деформации, размеры головки плода, особенности ее строения, конфигурацию, положение головки по отношению к плоскостям таза и др. В настоящее время имеется рентгенологическая отечественная аппаратура (цифровая сканирующая рентгенографическая установка), которая позволяет в 20-40 раз снизить лучевую нагрузку по сравнению с пленочной рентгенопельвиметрией.

Рентгенопельвиметрию, а вернее рентгеноцефалопельвиметрию следует проводить по показаниям. Решая вопрос о рентгенопельвиметрии, необходимо решать вопрос о том, что для плода более неблагоприятно - опасность травмы во время родов или минимальная лучевая нагрузка.

Некоторые авторы считают целесообразным проведение пельвиметрии в послеродовом периоде после наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, трудных родов для вы­яснения причины оперативных родов.

В США рентгенопельвиметрия производится в 5-7% случаев всех родов, в Англии - варьирует от 0,3 до 7% (Morrison JJ. et al., 1995), в Японии - в 5,0-9,6% случаев (Arai М. et al., 1987), в Швеции - в 10% (Persson P.H. et al., 1987). В нашей стране этот показатель значительно ниже. Некоторые авторы (Moore M.M., Shearer D.R., 1980; Wade J.P., 1992 и др.) рекомендуют проводить компьютерную томографическую пелъвиметрию как довольно информативный метод, по стоимости примерно равный рентгенопельвиметрии и с минимальной лучевой нагрузкой на плод.

При использовании магнитного резонанса обеспечивается точность измерения таза, предлежащей части плода, мягких тканей таза и при этом отсутствует ионизирующая радиация (Stark D.D., et al., 1985; Me Carthy S., 1986; Powell M.C., 1993 и др.). Применение метода ограничено из-за дороговизны исследования и трудности обучения методике.

Ультразвуковое исследование по своей информативности уступает рентгенографическому, так как оно позволяет при наружном использовании датчика определить только истинную конъюгату, а также место расположения головки плода, ее размеры, особенности вставления, в родах — степень раскрытия шейки матки.

Использование влагалищного панорамного ультразвукового датчика позволяет измерить прямые и поперечные размеры малого таза (Deutinger J.,Bernascher G., 1986).

Весьма информативным при диагностике узкого таза является комбинация ультразвукового исследования и рентгенопельвиметрии. Определение плодово-тазового индекса основывается на измерении головки плода при ультразвуковом исследовании и определении окружности входа в таз и в полости таза на основании рентгенопельвиметрии (Morgan M.A., Thurnan G.R., 1988; Thurnan G.R. et al., 1991).

7. Характеристика различных форм узкого таза.

Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением на одинаковую величину всех размеров на 1,5-2,0 см и более. При данном типе таза крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонная дуга уменьшена. Этот тип таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения.

Диагностика основана на данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. Подтвердить диагноз можно при рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитном резонансе.

Общесуженный таз составляет 8,5% среди всех случаев узких тазов, а не 40-45%, как сообщалось ранее. Это можно объяснить тем, что диагноз общесуженного таза устанавлива­ли на основании данных наружного тазоизмерения, а не на данных рентгенопельвиметрии.

Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза на 0,6-1,0 см и более, относительным укорочением или увеличением прямого диаметра входа и узкой части полости малого таза, отсутствием изменений битуберозного размера у большинства обследованных, уплощением крестцовой кривизны (более чем в 1/3 случаев) . Вход в малый таз имеет округлую или продольноовальную форму. Этот таз напоминает мужской и часто наблюдается у женщин при гиперандрогении.

По данным ряда авторов, поперечносуженный таз составляет 30-45,0% всех узких тазов (Калганова Р.И., 1978; Гали­на Т.В., 1987; Чернуха Е.А., 1991; Diehl J., Holmberg N.. 1968 и др.).

Рентгенологически можно выделить три формы поперечносуженного таза:

1) с увеличением прямого диаметра входа;

2) с укорочением прямого диаметра широкой части полости;

3) с уменьшением межостного диаметра (Галина Т.В., 1987).

Р.И.Калганова (1978) предлагает различать три степени сужения поперечносуженного таза, исходя из величины поперечного диаметра входа малого таза:

I степень — 12,4-11,5 см,

II степень — 11,4-10,5 см,

III степень — менее 10,5 см. Последняя на практике не встречается.

Диагностика поперечносуженного таза общепринятыми клиническими методами представляет определенные сложности. Результаты наружного измерения основных диаметров таза при поперечном его сужении мало информативны. Наибольшее диагностическое значение имеет определение поперечного диаметра крестцового ромба (менее 10 см) и поперечного диаметра выхода таза (менее 10,5 см). Поперечносуженный таз имеет и другие анатомические особенности: малую развернутость крыльев подвздошных костей и узкую лонную дугу. При влагалищном исследовании отмечается сближение седалищных остей, острый лонный угол. Точная диагностика данной формы таза и особенно степени его сужения, возможна только при использовании рентгенопельвиметрии , компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитного резонанса.

 

Плоский таз. В нем укорочены прямые диаметры при обычной величине поперечных и косых диаметров. При этом различают три разновидности плоских тазов:

1)       простой плоский таз;

2) плоскорахитический таз,

3) таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости.

 

Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых диаметров, кривизна крестца средняя, лонная дуга широкая, обычно увеличен поперечный диаметр входа. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное. Данная форма таза наблюдается в 13,6% всех случаев узких тазов.

Диагностика данной формы представляет определенные трудности. При влагалищном исследовании выявляют уменьшение диагональной конъюгаты и прямого диаметра выхода таза. При наружном тазоизмерении поперечные размеры таза нормальные, наружная кинъюгата уменьшена. Окончательный диагноз можно установить при рентгенопельвиметрии, компьютерной томографии, магнитном резонансе.

Плоскорахитический таз характеризуется уменьшением прямого диаметра входа и увеличением всех остальных прямых диаметров таза, крестец обычно плоский, лонная дуга широкая. При диагностике данной формы таза следует обращать внимание на признаки перенесенного в детстве рахита ("квадратная голова", искривление ног, позвоночника, грудины и др.), уменьшение вертикального размера крестцового ромба и изменение его формы. Крылья подвздошных костей развернуты и d.spinarum и, d.cristarum обычно почти равны, уменьшена наружная конъюгата. При влагалищном исследовании достижим мыс, крестец уплощен, иногда определяется ложный мыс. Точный диагноз можно установить при рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитном резонансе, особенно если учесть, что выраженные формы плоскорахитического таза в настоящее время наблюдаются редко (6,5% среди узких тазов).

 

Таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости характеризуется уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, увеличением его длины, уменьшением прямого диаметра широкой части полости (менее 12 см), отсутствием разницы между прямыми диаметрами входа, широкой и узкой части полости. Другие диаметры обычно нормальные или увеличены. Следует различать две степени сужения: I степень — 12,4-11,5 см и II степень — меньше 11,5 см. Данную форму таза некоторые авторы рассматривают как стертую форму плоскорахитического таза.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11