Реферат: Травма живота

Операцию по поводу повреждения органов брюшной полости (если речь идет не о продолжающемся внутрибрюшном кровотечении) следует выполнять после полу­чения эффекта от комплекса противошоковых мероприя­тий.

Обезболивание в современных условиях долж­но быть общим с обязательным применением миорелаксантов.

Хирургический доступ. Непременным усло­вием успешного выполнения операции по поводу повреж­дений органов живота является широкое вскрытие брюш­ной полости. При анализе выявленных во время подобных операций (на большом клиническом материале НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского) тактических ошибок установлено, что в 78% случаев эти ошибки бы­ли обусловлены недостаточным разрезом брюшной стен­ки. Узкий доступ не позволяет произвести полноценную ревизию и необходимый комплекс внутрибрюшных манипуляций, особенно при наличии вздутия кишеч­ника.

При операции по поводу травмы органов живота во всех случаях должен применяться универсальный доступ—широкая срединная   лапаротомия. При отсутствии четких данных о точной локализации внутрибрюшных повреждений следует производить среднесрединную лапаротомию. Разрез передней брюшной стенки после предварительной ревизии при необходимо­сти расширяют кверху или книзу.

При затруднении манипуляций на поврежденных пра­вой доле печени, селезенке, глубоко расположенных от­делах диафрагмы срединную лапаротомию следует пере­вести в разрез типа Рио-Бранка. Для этого от нижнего угла лапаротомной раны разрез продолжают косолате­рально и кверху, параллельно ходу межреберных и по­ясничных нервов, пересекая при этом прямую мышцу жи­вота.

Большое внимание следует уделять тщательной изо­ляции лапаротомной раны, предупреждающей ее загряз­нение инфицированным содержимым брюшной полости. После рассечения хорошо отсепарированого апоневроза перед вскрытием брюшины (в случаях, когда операция выполняется не по поводу продолжающегося внутренне­го кровотечения) мы на всем протяжении подшиваем к краю апоневроза отдельными узловыми швами много­слойную марлевую салфетку отгораживающую подкож­ный жировой слой и кожу. Поверх салфетки располагаем сложенную в несколько раз простыню (или полотенце), к которой фиксируем зажимами Микулича рассеченную брюшину.

Ревизия брюшной полости. При вскрытии брюшной полости иногда в ней обнаруживают скопление газа или жидкого содержимого, что указывает на харак­тер повреждения. Если имеется значительное скопление крови, чаще свидетельствующее о разрыве печени, селе­зенки, брыжейки тонкой кишки, кровь собирают стериль­ным черпаком в стерильный сосуд, добавляя в него необ­ходимое количество 4% раствора цитрата натрия. При отсутствии повреждений полых органов и признаков инфицирования кровь после пробы на гемолиз (центрифуги­рование) реинфузируют. Обнаруженные выпот, гной, ки­шечное содержимое, мочу удаляют с помощью электроот­соса, стремясь не загрязнить ими окружность операцион­ного поля.

Отсутствие в брюшной полости кишечного содержи­мого не всегда дает возможность только по этому приз­наку исключить повреждение кишечника. В ряде случаев к области разрыва тонкой кишки приклеивается сосед­няя кишечная петля и вследствие рефлекторного пареза кишечное содержимое на протяжении некоторого време­ни почти не поступает в брюшную полость. Поэтому при каждой экстренной лапаротомии тщательному осмотру всегда следует подвергать все отделы кишечника.

При закрытой травме живота наиболее часто страда­ет тонкая кишка. При обнаружении дефекта кишечной стенки рану кишки закрывают слегка смоченным тампоном, который ассистент прочно удерживает вместе с поврежденной пет­лей кишки, предупреждая вытекание дополнительных порций кишечного содержимого. Принимаются все меры предосторожности, чтобы продолжающаяся ревизия не вызвала загрязнения остальных отделов брюшной поло­сти. При ревизии кишечника необходимо вскрывать брюшину необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру с рассечением брюшины вдоль края кишки и тщательно осмотреть заднюю стенку. вившая

Признаками повреждения двенадцатиперстной кишки являются просвечивающее через брюшинный листок желчное окрашивание, отечность, имбибиция кровью, эмфизема (пузырьки газа) окружающей кишку забрюшинной клетчатки. Интраоперационное введение в две­надцатиперстную кишку по зонду раствора метиленового синего облегчает диагностику. Наличие гематомы в панкреатодуоденальной зоне и в корне брыжейки поперечной ободочной кишки может быть признаком повреждения также и поджелудочной железы. В таких случаях для полноценной ревизии сле­дует проникнуть через желудочно-ободочную связку в сальниковую сумку, рассечь брюшину вдоль верхнего края поджелудочной железы и исследовать ее. Наличие большой гематомы в области той или иной почки дикту­ет необходимость рассечения брюшины для ревизии почки и ее сосудистой ножки.

Нахождение пузырьков газа в боковых отделах за­брюшинного пространства и грязноватый цвет имеющей­ся там гематомы позволяют заподозрить разрыв задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки. В таких случаях необходимо рассечь брюшину вдоль ла­терального канала и мобилизовать расположенный мезоперитонеально отдел кишки.

Большая напряженная гематома забрюшинного про­странства может быть следствием весьма редко наблю­даемого при тупой травме разрыва

После осмотра кишечника, мочевого пузыря, осмотра и пальпации всей печени, селезенки, обязательной паль­пации обоих куполов диафрагмы осуществляют тщатель­ную ревизию забрюшинного пространства. Гематомы брыжейки, располагающиеся у самой кишечной стенки, так как эти гематомы могут быть следствием раз­рыва стенки кишки в зоне, располагающейся между дву­мя брюшинными листками. Необнаружение такого раз­рыва может оказаться причиной гибели больного.

Исключив отрыв почки от сосудистой нож­ки, в первую очередь следует ревизовать область перехо­да подвздошных сосудов в малый таз (известны случаи разрыва этих сосудов при прямом ударе, придавливаю­щем их к относительно острому костному краю безымян­ной линии).

При наличии переломов костей таза большая забрюшинная гематома иногда возникает и без повреждения магистральных сосудов.

Естественно, что данные предоперационного обследо­вания больного должны в значительной степени направ­лять интраоперационные поиски патологии. Однако ре­визия во всех случаях должна быть полной, иначе могут остаться невыявленными   серьезные сопутствующие повреждения.

Общие данные о кишечном шве. При повреждении по­лых органов брюшной полости, если операция не завер­шается выведением кишечных стом, возникает необходи­мость в ушивании обнаруженных ран или в резекции кишечника с наложением анастомоза. В этих случаях используют тот или иной вид кишечного шва.

Ручной кишечный шов. Большинство хирур­гов как при плановых, так и при экстренных операциях на желудке и кишечнике предпочитают привычный, став­ший стандартным двухрядный кишечный шов Ламбера — Альберта. При этом первый ряд, как правило, накладыва­ют непрерывной кетгутовой нитью, которую перехлесты­вают после каждого стежка, благодаря чему шов не ос­лабевает и становится гемостатичным. Однако достигае­мая таким образом гемостатичность вызывает ишемию широкой зоны сшиваемых тканей, что отрицательно ска­зывается на процессе регенерации. Кроме того, при на­ложении шва на переднюю губу анастомоза слизистая оболочка плохо заправляется в просвет органа и края ее между отдельными стежками нити неизбежно пролабируют наружу. После наложения второго ряда швов участки плохо заправленной слизистой прикрываются стенками сшиваемых органов и оказываются в замкну­том пространстве между первым и вторым рядами швов. Это приводит к развитию воспаления с образованием микроабсцессов в толще шва.

Хотя хорошая герметичность, создаваемая техничес­ки правильно наложенным вторым (серозно-мышечным) швом, и обеспечивает в большинстве случаев заживле­ние, однако шов Ламбера—Альберта необходимо приз­нать недостаточно совершенным. Если при плановых операциях несостоятельность такого шва (за исключе­нием толстой кишки) развивается относительно редко, то при вмешательствах по поводу травматического по­вреждения кишки при сочетанной травме (т. е. при вме­шательствах, выполняемых, как правило, в относительно поздние сроки, при загрязнении брюшной полости и у резко ослабленных травмой и шоком больных) шов Лам­бера—Альберта таит в себе серьезную угрозу. При опе­рациях же на толстой кишке после наложения этого шва и при плановых операциях довольно часто наблюдается несостоятельность шва.

Не только при травме, но и при любых иных опера­циях на желудке и кишечнике мы настоятельно рекомен­дуем пользоваться другим видом двухрядного кишечно­го шва, используя для первого ряда способ Пирогова.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11